基于五脏相关理论探讨还少丹从肾论治抑郁症的理论机制＊

周亚兰，刘 立，赵粉琴

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

中医基础理论以整体观念为指导，以“天人合一”为基本论点，五脏相关学说，其关键在于相关性，强调脏腑内部功能之间、脏腑系统组织之间以及机体与外界环境之间整体联系的统一性[1]。《素问·五运行大论篇》：“怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐。”五脏藏五神，主五志是中医学对精神系统生理病理的高度概括，同时人的精神意识又以五脏精气为物质基础；有研究者认为[2]“情志刺激，首先伤肝，刚者及心，柔及脾肺，终必及肾”，由此可见，五脏功能失调，都可引起情志病，而肾藏精为先天之本，肾阳为元阳，且“久病必虚，穷必及肾”，故情志变化以肾为根本。经典“温肾阳、填肾精”方还少丹出自《杨氏家藏方》卷九，由熟地黄、山茱萸、山药(炒)、枸杞子、杜仲(盐制)、巴戟天(炒)、肉苁蓉、五味子、小茴香(盐制)、楮实子、牛膝、茯苓等组成，主要用于肾阳不足、肾精亏虚所致的畏寒肢冷，面色恍白，腰膝酸软，精神不振，疲乏无力、阳痿早泄，遗精滑精，性欲减退，女子宫寒不孕等症。

抑郁症是一种常见的情感性精神障碍，以显著而持久的心境低落，并有相应的思维和行为改变，包括情绪低落，无心做事，少言懒动，愉悦感丧失，记忆减退等主要症状，常伴有食欲减退、疲惫乏力、睡眠障碍、性功能低下等症状。根据世界卫生组织统计[1]，预计到2030年，抑郁症将超过脑血管疾病成为全球疾病负担的首要原因，其发病率高、致残率高、有效治疗率低，不仅对患者的健康状况、家庭生活、社会关系和职业功能等多方面产生不同程度的负性影响，还给社会资源带来巨大的负担。中医药治疗抑郁症具有得天独厚的资源，具有广阔的前景，既往大多数医家认为情志致病，多由于肝气郁滞、肝失调达，其疏泄功能失常所致，而抑郁症情志低落、精神意志活动减退、思维迟缓等三低症状与中医肾阳不足、肾精亏虚，温煦、鼓动无力的临床表现相一致，故本文章结合五脏相关理论探讨还少丹从肾论治抑郁症的理论机制。

1 心肾相关

心与肾在生理上的联系，主要表现为“心肾相交”：水火既济、精神互用、君相安位。《针灸甲乙经·五脏五官》曰“夫心者，火也；肾者，水也，水火既济”，首次明确心肾水火属性以及两者间相互作用的关系[3]。《素问·六微旨大论》：“相火之下，水气承之”，“君火之下，阴精承之”。 《傅青主女科》曰：“肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽；心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖。”肾藏精而心藏神，精能化气、化神，为气、神之源，故肾精充足才能“神定气清”，而肾精不足、肾阴亏虚，不能上济于心，致使心火亢盛、扰乱心神；同时心为君主之官，为“生之本，神之变也” “恐动于心则肾应，五志唯心所使也”。“肾阳为五脏之阳生发之根”，肾阳不足，无以上温心阳、充养心神，则心肾不交、心神浮越；肾阳不旺，心阳难以扶养，则惊悸怔忡之症可见[4]。故肾阳虚衰、肾精亏虚，肾志失其温煦与滋润，则心境低落、兴趣意志减退；肾阴亏虚，肾水不能上济于心，心肾不交，则心悸怔忡、失眠焦虑[5]。且心为阳脏而主通明，心神以清明为要，心神清明需要心阳的鼓动和兴奋作用；肾阳为一身之阳之根本，心阳的推动、鼓舞需肾阳、肾精的温煦与滋润，才能使人精神兴奋、神采奕奕、思维敏捷；肾阴充足，滋养相火，相火潜于肾中而不上僭，则情志活动正常。还少丹在温补肾阳的基础上亦可填精益髓，使阳气振奋、鼓动有力，同时也可以是肾精充足意志坚定、精神内守。

2 肝肾相关

《诸病源候论·虚劳诸候·虚劳精血出候》说：“精者，血之所成也。”肝藏血，滋养肝气、调节血量；肾藏精，主生长发育与脏腑气化，精生血，血养精，则精血同源；肝、肾同属于下焦，肝主疏泄，肝为刚脏，体阴而用阳，肾主水主封藏、主蛰，为封藏之本、五脏阴阳之本，则藏泻互用、阴阳互资互制。肝的疏泄功能可以使肾精填充五脏六腑，使五脏六腑各有所养；同时肾藏先天之精与后天之精，精生血，使肝有所藏，不至疏泄太过，制约肝阳[6]，共奏藏泻有度。《临证指南医案·肝风》则言：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升”，若肾精亏虚，精不能生血，则肝阴血不足，肝用失其儒养，则无以制约肝阳，阴不制阳而使肝疏泄太过；肾精亏虚、肾阳不足亦可使肝阳气不足而直接导致肝失疏泄；反之，肝脏疏泄功能失常或肝阴肝阳不足同样会影响肾的封藏功能或损及肾阴肾阳，最终导致肝肾同病[7]。肝肾之间一损俱损，肝为罢极之本，其充在筋，人体关节之屈伸、身体之运动，在于筋之弛张；同时肝藏血，血可以濡养筋，肝肾不足，则筋骨不利、行动迟缓、倦怠少动[8]。“肾寄生相火，生发温煦；肝生血气，人身之本；主宰元神，谋虑决断；居中条达，生命之枢”，肝之相火寓于肝阴中，肾之相火藏于肾阴中，“君火以明，相火以位”。肾藏志，肝藏魂，“形具而神生”，人体精神意志活动的正常需要精血津液等物质的充养，血液的正常运行则需气机的通调与畅达，若肝失疏泄，或肾精亏虚，肝之阴血不能到滋养，则其调畅气机、调节血量及调节情志的功能不能更好地发挥；另一方面，肝属木，其性调达而恶抑郁，气机通畅，人的精神意识活动方能正常[9]。另根据五行生克规律，肝为肾之子，肾精亏虚，无以滋养肝阴，肝用不足则疏泄无力，引起情志抑郁、意志消沉、谋虑不出等神志方面的改变[10]。

3 脾肾相关

早在《素问·五藏生成篇》中：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”明确了脾与肾的关系。明代医家李中梓提出“肾为先天之本、脾为后天之本”，脾主运化水谷精微，化生气血，为后天之本；肾藏先天之精，为先天之本，共为生命之本源、“两精相搏为之神”。脾与肾两者在生理病理上紧密相连、相互影响，脾为土脏，气血生化之源；肾为水脏，封藏之本，精之处，先天温阳激发后天，后天补充培育先天。故“以精气言,则肾精之化,因于脾胃；以火土而言，则土中阳气，根于命门”。王冰注《素问·诊要经终论篇》说：“脉者，神之用。”《难经·四十二难》云：“脾裹血，温五脏”“脾在体合肉，主四肢”，血液在脉管中运行，营养周身，与脾能统血、脾为气血生化之源密切相关，脾的统摄及运化功能健旺，则气血充盈，固卫有力，血液不会逸出脉外而致出血，五脏功能得以儒养，则思维敏捷、肌肉关节活动轻劲有力。《类经》说:“有说脾忧愁不解则伤意者，脾主中气，中气受抑则生意不伸,故郁而为忧”；《中西汇通医经精义·上卷》有云：“脾阳不足则思虑短少，脾阴不足则记忆多忘”，“多思则伤脾，而意欲倦怠”，故脾病会导致情绪抑郁，忧愁不解[11]。思虑过度损伤脾土，脾胃运化功能失常，气血生化乏源，则神志活动与生命活动缺乏物质基础；另《难经·五十三难》中记载：“假令心病传肺，肺传肝，肝传脾，脾传肾，肾传心，一脏不再伤，故言七传者死也。”根据脏腑传变规律，脾病及肾，肾病传脾或脾肾两虚，治脾当需温肾阳，或温肾阳当需补脾益肾。且脾主运化、主升清，喜燥恶湿，需肾中阳气的温煦；肾藏精主骨生髓、主水，为阴阳之室，有赖于脾胃化生的水谷精微的不断培育和充养，后天与先天相互滋生、相互促进。

4 肺肾相关

《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑内”“肾，足少阴之脉其直者：从肾，上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者：从肺出，络心注胸中”，由此可见肺肾两脏经脉相连，经气相通。肺肾相关最早见于《黄帝内经》，肺与肾共同调节气机的运行及津液的代谢。情志活动与五脏精气的关系最为密切，五脏藏精，精化为气，气的运动应答外界环境而产生情志活动[12]。肺主一身之气，司呼吸，朝百脉、主治节，对全身气机起重要的调节作用；同时肺为娇脏，故气机不畅首当责之于肺。且肺在志为悲，《素问·至真要大论》言：“诸气贲郁，皆属于肺”。一方面，肺主气，司呼吸；肾为气之本，主纳气，具有升清降浊贮存精气之功，一身之气及宗气不仅有赖于后天气血津液的生成，更需肺主气、司呼吸及肾纳气功能的正常；若肺主气及肾纳气的功能失常，一身之气生成不足，气虚则推动无力，气虚则神无所养，郁由此而生[13]；且“精能生气，气能生精，精能化神”“精之与气，本自互生”，肾藏先天之精与后天之精，肾精亏虚，无以养神，则心神不宁、忧愤欲哭；另一方面，《医医偶录》中有云：“肺气之衰旺，全恃肾水之充足”，金生水，肾为肺之子，肺为水之上源，肾为主水之脏，肺水下输于肾，使肾阴充盈；肾阴为诸阴之本，调节全身水液代谢，蒸腾气化水液，上滋于肺，使肺阴充足。若肺病日久，母病及子，导致肾阴阳具虚；肾阳为诸阳之根，能资助肺阳，则阳气充盛，神志活动正常。

随着现代生理-社会-心理医学模式的转变，情志致病已成为社会关注的热点，这与中医五脏相关理论强调整体观与天人合一的论点相一致。五脏相关学说[14]源于阴阳五行学说，将脏腑学说、气血理论等相结合，同时在此基础上借鉴现代自然科学的方法论为指导，规避了其局限性，是对中医基础理论的创新，首先由邓铁涛教授提出[15]，主要有三个层次的含义，包括各脏腑系统内部功能的关联、脏腑系统之间及脏腑与外部环境之间的联系。脏腑内部之间的关联是指在人体五脏六腑：心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮毛、筋、脉、肉五官、七窍等组织器官内部功能之间的联系。在生理情况下，各脏腑内部功能、相互之间及脏腑系统与外界环境之间存在着多维联系，相互促进、相互制约，以发挥不同的功能，协调机体的正常活动；在病理情况下，五脏系统又相互影响，简而言之-五脏相关[16]。心为血脉之主，主血藏神，为君主之官，是情志之君脏；肝藏血而舍魂，调畅气机，喜条达而恶抑郁，情志抑郁或疏泄太过都可受难，“木火刑金或木郁克土”容易传变引起它脏的病变，为情志之弱脏；脾主运化，为后天之本，为气血生化之源，主藏意，为养神固神之脏，但易化湿生热、“土壅木郁”，形成痰、湿等病理产物，影响脏腑正常功能的运行；肺主气，朝百脉，主治节，统帅一身之气，气生血，助心行血，为情志之辅脏；肾藏精、主志，为先天之本，一身阴阳之根本，同时又可主骨生髓以充脑海，是脑神产生的基础,七情发生的根本[17]。如上所述，情志病的发生与五脏密切相关。《灵枢·平人绝谷》曰：“五脏安定，血脉和利，精神乃居。”故抑郁症的治疗原则，在补益机体阴阳气血平衡的基础上，更应注重各脏腑之间的阴阳平衡[18]，且调护五脏，以益肾为先，肾中精气充足，肾阳鼓舞振奋有力，则精神意志活动调达。还少丹方中巴戟天、肉苁蓉，熟地黄、枸杞子滋补肾阴共为君，以奏填精益髓、水火共济；小茴香、楮实子温补肾阳、疏肝理气为臣；远志、山药、山茱萸、石菖蒲、大枣、五味子滋养肾水而固精、交通心肾宁心而安神为佐药，全方既能滋补肝肾、填精益髓，又温补肾阳、宁心安神，诸药配伍，相得益彰，使肾阳得以温煦，肾精得以充养，则阴平阳秘，精神乃治。