1例原发性干燥综合征感染鹦鹉热衣原体病例报告

贺晓艳 王雅琴 谭钰珍

鹦鹉热衣原体是衣原体属中的一种，临床中感染此菌比较少见，人主要是通过接触鸟类的排泄物而感染，从而表现多系统受累，其中肺部是主要受累脏器之一，严重可出现呼吸衰竭，本研究发现1例原发性干燥综合征患者感染鹦鹉热衣原体，现报告如下。

临床资料

患者，男，63岁，因咳嗽、发热6天，加重伴气促、腹泻4天于2019年6月18日入院，患者于2019年6月12日出现咳嗽、咳痰，为白色粘液痰，量少，可咳出，偶可拉丝，并出现发热，最高体温40 ℃，伴畏寒寒战，在诊所输液。2019年6月14日出现呼吸困难，伴腹泻，6月15日当地医院胸部CT慢性支气管炎并左下肺炎，肺气肿，先后予以头孢他定、哌拉西林+左氧氟沙星抗感染治疗，6月17日复查肺部CT提示左肺病变较前进展，仍有发热，6月18日入住我科。既往有肺结核病史，近2年来从事贩卖家禽生意。入院查体:体温38.4℃，脉搏82次/分，呼吸35次/分，血压135/75mmHg，指脉氧92%(鼻导管吸氧5L/min)，急性病容，呼吸急促，精神较差，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，唇轻度紫绀，双肺可闻及散在哮鸣音及左下肺少许湿性啰音，入院诊断社区获得性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。

入院后完善检查：白细胞11.36×109/L，中性粒细胞百分比98.5%，嗜酸性粒细胞绝对值0×109/L，血红蛋白117 g/L，血小板164×109/L；血气分析(鼻导管吸氧5 L/min)：PH 7.48，PCO227 mmHg，PO255 mmHg，Na+128 mmol/L，lac 2.0 mmol/L，肝功能：丙氨酸氨基转移酶125 IU/L，天冬氨酸氨基转移酶221 IU/L、白蛋白21.8 g/L，心肌酶：磷酸肌酸激酶23 IU/L，肌酸激酶同工酶13 IU/L，D-Dimer 2.76 μg/mL，胆红素、肾功能、血糖、输血前四项、凝血四项未见明显异常，甲型及乙型流感咽拭子、痰抗酸染色、结核抗体、支原体抗体、呼吸道病毒九项、腺病毒咽拭子均为阴性，降钙素原9.26 ng/mL，C反应蛋白436.6 mg/L，血沉88 mm/h，T细胞亚群Th/Ts比例可，(1.3)-β-D葡聚糖489.2 pg/mL，半乳甘露聚糖试验正常，风湿全套：ANA：1：320颗粒型，抗SSA、抗SSB、抗Ro-52阳性，免疫全套基本正常，心脏彩超无明显异常，腹部彩超：脾大，动态心电图：窦性心动过缓，最慢心率40次/分，6月18日肺部增强CT：左肺病变较前明显进展，予以高流量氧疗，亚胺培南西司他丁钠、利巴韦林抗感染，甲泼尼龙40毫克抗炎等处理，同时抽血查宏基因二代测序，6月21日回报：鹦鹉热衣原体序列数531。追问患者既往有口干、眼干现象，完善滤纸实验，Schirmer试验等，最终诊断为：原发性干燥综合征，鹦鹉热衣原体肺炎，予以停用亚胺培南西司他丁钠、利巴韦林，改用多西环素100毫克一天两次治疗鹦鹉热衣原体，针对原发性干燥综合征，给予口服泼尼松龙30毫克/天、羟氯喹0.2克一天两次。2019年6月23日患者体温正常、气促明显好转，于2019年6月29日带药出院：多西环素100毫克一天两次，总疗程21天；泼尼松龙30毫克/天(1周后减为20毫克/天)；羟氯喹0.2克一天两次。2019年7月11日患者返院复诊，已无发热、气促，口干、眼干等好转，复查肝功能、血沉恢复正常，复查肺部CT提示左肺炎性病变较前明显吸收好转。泼尼松龙减量为10毫克/天 疗程一月，羟氯喹0.2克一天两次长期服用。患者3次肺部CT影像请见图1～3。

讨 论

鹦鹉热衣原体形态学表现为革兰氏阴性、球形病原体，细胞菌内寄生，是流行性鸟类衣原体和哺乳动物流行的病原体，典型的传播途径是鸟类通过眼睛、肠道的排泄物排出有传染性的病原体，鸟-人的感染方式是气溶胶呼吸道吸入。鹦鹉热衣原体经呼吸道吸入体内后首先进入肝和脾的网状内皮细胞增殖，再经血液进入肺和其他器官[1]，本例患者感染鹦鹉热衣原体考虑与长期接触家禽可能有关，此外患者有原发性干燥综合征，肺部存在间质性病变可能也是易感染因素。

图1 2019年6月18日(入院第1天)的肺部CT

图2 2019年6月24日(我院住院治疗后1周)复查的肺部CT

图3 2019年7月11日：出院后复查的肺部CT

鹦鹉热临床表现有多样性[2-3]，非特异性的(发热和不适)、伤寒样(发热、心动过缓、脾肿大)、不典型肺炎。可累及多个系统，肺部：咳嗽、气短，听诊可闻及啰音，影像结果往往比体格检查展现的更严重，可进展至ARDS。该患者干咳、气促比较明显，肺部可及啰音，肺部CT表现为：淋巴细胞性间质性肺炎、磨玻璃影、左下肺实变，影像学是在原发性干燥综合征的基础上出现不典型肺炎的表现。全身性表现：发热、乏力不适、肌痛、寒战(可能是突出症状)，严重的头痛，再加上不典型的肺炎，提示可能是鹦鹉热衣原体感染。该例患者有发热、乏力、头痛，头痛并不剧烈。心脏：心动过缓、心包炎、心肌炎扩张性心肌病，培养阴性的心内膜炎，该患者发热时相对缓脉，住院第二天清醒状态下心率最慢40次/分，心肌酶偏高，当时考虑心肌炎可能，确诊鹦鹉热衣原体感染予以多西环素治疗后，心率恢复正常。肝脏：肝炎、黄疸等，该患者有肝功能的受损，治疗后逐渐恢复正常。血液系统：CoombS试验阳性的贫血，嗜血综合征伴全血细胞减少，冷凝集试验及弥漫性血管内凝血，中枢神经系统：心内膜炎并发栓塞导致的中风，颅神经病变包括第IIIV对颅神经相关的听力丧失、共济失调、脑膜炎，皮肤：粉红色烫伤样斑丘疹。本例患者血液系统及中枢神经系统表现不明显。本例患者根据典型的临床表现及血宏基因测序结果诊断鹦鹉热衣原体感染基本明确，该患者因呼吸急促，考虑在没有气管插管的情况下行纤维支气管镜肺泡灌洗风险大，故未送检肺泡灌洗液宏基因检测。相关指南[1-3]推荐治疗首选多西环素，100毫克一天2次，疗程至少10天，也有推荐10～21天，考虑本例患者血液检出鹦鹉热衣原体，选择疗程为21天。

鹦鹉热衣原体感染临床表现从轻症到爆发型都有，虽然在社区获得性肺炎中不常见，但如不治疗，病死率高达20%[2]，此类患者大多数有鸟类等接触史，尤其是有免疫受损或肺部基础疾病的人群，我们在询问病史时需注意。表现脉搏和体温不匹配、脾肿大和皮疹，如果患者再有社区获得性肺炎，要考虑有鹦鹉热衣原体感染的可能。