注射用奈达铂过敏性休克救治

邓霁玲，李天琴

（1.武威市中医医院，甘肃 武威 733000；2.甘肃省武威肿瘤医院，甘肃 武威 733000）

1 病例资料

患者，女，63 岁，身高 163cm，体重 67kg，于8个月前出现无明显诱因的咳嗽、咳痰、气短、胸闷，于2018年9月经胸部、上腹部增强CT、支气管镜检查、肺部穿刺活检，确诊为肺小细胞癌肺癌。于2018年10月采用依托泊苷100mgd1-5、顺铂20mgd1-40mgd5化疗方案，按此方案陆续化疗3周期，化疗期间均出现不同程度的骨髓抑制，对症支持治疗后好转。于2019年2月，3月进行2周期 “依托泊苷100mgd1-5、顺铂 20mgd1-40mg”方案化疗，好转出院。患者于2019年4月16日以 “原发性支气管肺癌”收住入院，患者入院后查血常规：白细胞数目43.3×109/L，中性粒细胞数目 22.26×109/L，淋巴细胞数目 6.91×109/L，红细胞数目 2.13×1012/L，血红蛋白66g/L，血红蛋白 141g/L，血小板数目 131×109/L，血生化示：谷丙转氨48.3U/L，球蛋白32.2g/L，患者入院后经辅助治疗后，行注射用伊立替康0.2g、注射用奈达铂60mg方案化疗，于2019年4月19日给予射用伊立替康0.2g+250ml0.9%氯化钠注射液，滴注完毕后用100ml0.9%氯化钠注射液冲管，于4月19日 12：45分开始输注注射用奈达铂 60mg+500mL0.9%氯化钠注射液，输注开始后5分钟患者自诉口舌麻木，随即出现意识丧失，查体：患者全身皮肤潮红，双瞳孔直径约4mm，对光反应迟钝，舌体肿胀，双肺听诊呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，心音弱，四肢湿冷，小便失禁。考虑“过敏性休克”，即刻更换液体及输液器，给予口咽开放气道、持续吸氧10L/min，心电监护显示心率45次/分，血氧饱和度80%，呼吸35次/分，血100/60mmHg，给予地塞米松磷酸钠注射液20mg静脉推注、盐酸异丙嗪注射液25mg肌肉注射，同时胸外按压，12：55患者意识恢复，自诉口舌麻木，心电监护显示心率71～87次/分，血氧饱和度92～95%，血压100/58mmHg，于13：06给予5%葡萄糖注射液100mL+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，葡萄糖酸钙注射液20mL缓慢静脉推注，其后患者血压上升至124/80mmHg，继续对症支持治疗，密切观察患者病情。

2 讨论

奈达铂为第二代有机铂类抗肿瘤药，作用机制与顺铂相同，药物在体内与DNA结合并抑制DNA复制，从而产生抗肿瘤活性。奈达铂广泛用于头颈部癌、小细胞肺癌、非小细胞肺癌、食管癌等实体瘤的治疗[1]。其主要不良反应为骨髓抑制，表现为红细胞、白细胞、中性粒细胞、血小板的减少，其他较常见的不良反应包括恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状以及肝肾功能异常[2]。随着奈达铂在临床的广泛应用，其不良反应越来越引起重视，已有文献报道奈达铂的过敏性休克不良反应，过敏性休克在奈达铂药品说明书中也明确注明，而且发生率较高，约为0.1～5%[3]。奈达铂过敏反应的属于1型超敏反应，通过诱导人体产生IgE并结合到靶细胞膜上，刺激抗原特异性B细胞增殖，产生IgE抗体而产生过敏反应，所以在应用本品过程中护理人员应密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置[4]。本患者在本次治疗前采用顺铂+依托泊苷进行过5周期的治疗，治疗过程中已经出现过不同程度的骨髓抑制，按照文献报道[5]，在初次使用奈达铂时应减少剂量，以减少过敏性休克发生。

根据国家食品药品监督管理局《药品不良反应报告和监测管理办法》采用的标准，药物不良反应的关联性评价有肯定，很可能，可能，不可能，无关等。对该患者的药物不良反应进行关联性评价[6]：（1）该患者在静脉滴注奈达铂约5min时发生过敏反应，说明该过敏反应与使用奈达铂有合理的时间关系；（2）奈达铂药品说明书中有该药过敏性休克(0.1%～5%)不良反应说明，该患者出现的过敏反应临床症状与文献报道及说明书临床症状基本相似；（3）该患者出现过敏反应后立即停止使用奈达铂，并采用积极的救治措施后，患者临床症状逐渐好转；（4）该患者已发生了严重的过敏反应，医生为患者的安全性考虑，未再使用奈达铂；（5）该患者在本次住院期间，做了影像学检测和血常规等实验室检査，这些检查对患者的临床状态的影响小，造成患者发生该过敏性反应的可能性低。因此根据药物不良反应以上不良反应关联性评价分析为：本药物过敏反应很可能与患者注射奈达铂有关，属于1型超敏反应。

该患者发生过敏性休克后，医护人员采取放气道、持续吸氧、心电监护、给予地塞米松、盐酸异丙嗪抗过敏治疗，同时胸外按压，患者血压持续上升至正常，过敏性休克好转，生命体征恢复正常，说明对该患者采取的救治措施是有效的，提示医护人员积累奈达铂不良反应救治经验，更好的为患者服务。

本案例提示我们，在使用奈达铂时要做好以下工作：（1）使用奈达铂前要做好患者用药教育与宣传工作，消除患者心理紧张因素，让患者在充分放松的状态下使用药物，同时告知患者使用该类药物时可能发生的一些不良反应，以及告知患者及家属预防某些不良反应措施；（2）在使用奈达铂等抗肿瘤药物前，医护人员要详细询问患者和家属的既往用药史和药物过敏史，充分了解及全面掌握患者的药物治疗情况及药物不良反应情况，避免发生药物蓄积中毒和药物过敏[6]，如本案例患者在使用奈达铂前已有五周期的顺铂使用史，且每次使用时均可导致不同程度的骨髓抑制，这就提示我们使用奈达铂时要适当减量，并减慢滴注速度，同时要做好预防发生过敏反应的准备工作；（3）大多数药物在药品说明书中均对药物的使用、储藏、保存在注意事项中做了说明，有些对药物的配置容器、使用的稀释剂、药液浓度、滴注速度也做了说明，如奈达铂说明书中提示奈达铂忌与含铝器皿接触，存放和滴注时避光，避免漏于血管外[7]，这些资料提示护理人员在药物配置、存放、使用时要严格按照药品说明书中有关注意事项来操作；（4）我们在药物使用前要做好预防过敏性休克的准备工作，给药前预防性给予地塞米松磷酸钠注射液；使用奈达铂时，静脉滴注前30min使用心电监护监测患者血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征，待各项生命体征平稳后给药，输注时必须要有家属陪同；用药期间医护人员应加强床旁巡视，主动询问患者临床状况，告知患者如出现不适时及时通知医护人员；准备好抗过敏急救药箱及相关抢救设备，一旦出现过敏反应立即停止使用奈达铂，并进行抗休克、抗过敏对症抢救措施[8]，以保证患者的安全。