腹腔镜下阑尾切除430例手术操作体会并文献分析

何立春，李兴禹，王浩楠，张玉蓉

（甘肃省酒泉市金塔县人民医院 普外科，甘肃 酒泉 735300）

作为普外科之中最为常见的外科急腹症的一种，阑尾炎是虽然能够通过保守治疗的方式获得成功的治疗，然而，治疗阑尾炎效果最好的仍旧是采取手术切除的方式。现如今，采取手术手段对阑尾切除的方式主要有两种，分别是传统式开腹手术与腹腔镜下阑尾切除术，1983年，德国 Semm[1]成功完成首例腹腔镜阑尾切除术（LA），之后这一术式的创伤小、疼痛轻、胃肠功能恢复快及并发症少等微创优势渐渐在业内显现，并且进一步成为取代开腹阑尾切除术的前沿术式。本研究将以酒泉市金塔县人民医院院2015年2月到2019年10月对430例阑尾炎患者实施腹腔镜阑尾切除术为研究基础，进而对其所取得的良好治疗效果加以研究，详细手术技巧总结见下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对酒泉市金塔县人民医院2015年2月至2019年10月期间合计收治430例阑尾炎患者，其中156例患者为女性，而274例患者为男性，年龄10～79岁，平均年龄（68.32±3.62）。在这些病患之中，共有226例为单纯性阑尾炎，化脓性阑尾炎病患的数量则是121例，37例病患为坏疽穿孔性阑尾炎，21例病患阑尾周围脓肿，还有25例病患为慢性阑尾炎。

1.2 手术方法

麻醉方式选取气管插管进行全麻或者腰麻。在肚脐上缘行10mm做一横切口，用于观察用，与此同时，将压力设置为11～13mmHg，建立气腹。之后通过无损伤Troear穿刺的方式，将30度腹腔镜插入患者体内，通过这一形式对盆腹腔进行仔细探查，在对患者的病症进行明确的诊断之后，通过腹腔镜直视的方式，将5mmTroear分别于反麦氏点、右侧腹股沟韧带中点上方3 cm处穿刺并置入，作为主、副操作孔使用。需要注意的是，手术过程中患者需保持头低足高的左侧倾斜位。术中，首先将回盲部周围小肠、大网膜及粘连分开，之后沿着结肠进一步达到阑尾。通过弹簧钳将阑尾夹住，之后将阑尾系膜展开，将分离钳与电凝经主操作孔连接，并进而移行间断夹闭凝固阑尾系膜，通过这一方式将阑尾系膜直至阑尾根部切断，阑尾根部的结扎选取7号慕丝线，并且针对阑尾根部出现严重水肿的情况，可以采用双重结扎的方式加以控制。完成结扎之后，在结扎处远侧 O.5 cm处，用剪刀将阑尾切除，再通过电凝的方式将残端粘膜处理好，而后阑尾将可以经由操作孔，通过套管或者标本袋取出，在清理腹腔的过程之中，必要情况下需要通过引流方式来进行。

2 结果

本组430例(包括21例阑尾周围脓肿病例)，其中三例病患为中转开腹，手术时间为15～90min，平均手术时间为45min。其他病患手术皆取得了较好的效果。术后残端瘘、腹腔脓肿、腹腔出血、以及切口感染等并发症并未在病患中出现，并且，手术之后病患恢复较为快速，手术取得了良好的疗效。

3 讨论

3.1 操作孔的选择

腹腔镜阑尾切除术腹壁Troear位置的选择有多种，但不管如何选择要求应为术者提供良好的操作空间，将会出现相互干扰的情况，直接出现筷子效应，使得协同操作受到较大影响；因此，将主操作孔选取在左下腹反麦氏点处，而副操做孔则是设置在右侧腹股勾韧带中点上方3cm处，通过这一方式就能将在观察孔、操作孔之间构建完成一个宽间距的三角形，期间套管之间距离为10cm左右，而与阑尾之间的夹角在600左右，进而使得打结及下一步操作能够顺利进行，同时可避免损伤膀胱及腹壁下血管。

3.2 阑尾及其系膜的处理

阑尾切除手术成功的关键在于阑尾系膜是否能进行妥善的处理，与此同时，在手术之后是否出现了严重腹腔出血、腹腔感染等并发症也是极为重要的；如此，腹腔镜阑尾切除术比开腹阑尾切除术更为复杂，所以需要重点注意。合理处理阑尾系膜，能有效减少并发症发生。若未合理处理阑尾系膜，可能导致阑尾动脉出血等[2-3]。阑尾炎的种类有许多种，其中针对阑尾系膜分型不同，针对性的病理改变确是一致的，所以，对阑尾系膜的处理方式也是多种多样的。现如今业内较为常规的方式分别有：圈套器、切割闭合器、hem-o-lock夹、丝线结扎、超声刀、单双极电凝钳以及钛夹。而这些方式之中，优势各异；对于基层医院而言选择经济、安全的处理方法尤为重要。在本研究的实际操作之中，首先，通过弹簧抓钳将阑尾末端提夹起来，以此使得阑尾系膜呈帆状展开，然后选择距离阑尾根部最近的直线距离使用分离钳电凝系膜，把 5～10mm范围内的系膜电凝至苍白色，之后通过电切的方式将其切离，并且一边凝一边切，一直到阑尾根部，对于阑尾动脉处的系膜可多凝几次，防止术中出血，影响手术视野；离断后仔细观察近端系膜有无出血，对于可疑有出血的系膜可再次电凝止血。注意一次不要钳夹太多系膜，防止分离钳焦痂附着影响止血效果，并且整个过程之中并不需要对器械加以更换，阑尾系膜的游离与离断进行通过分离钳即可完成。对于阑尾系膜过短、水肿严重、脂肪堆积多等与阑尾界限不十分清楚的病例，要求将系膜呈帆状展开则困难，在研究的实践中，根据临床治疗经验，通过弹簧抓钳将阑尾末端提夹起来，以此使得阑尾系膜呈帆状展开，然后选择距离阑尾根部最近的直线距离使用分离钳电凝系膜，把5～10mm范围内的系膜电凝至苍白色，之后通过电切的方式将其切离，并且一边凝一边切，一直到阑尾根部。通过观察，发现阑尾与系膜交界处两层浆膜之间的脂肪量比较少，多以细小阑尾血管出入阑尾，通过紧贴阑尾来进行系膜的电凝离断不仅仅有着出血量低的优势，与此同时，整个过程副损伤也能大大减少。阑尾逆行切除术:针对阑尾较长,并且其尖端和体部与肠管或其他脏器粘连紧密的情况,能够首先使用分离钳在距盲肠0.5cm处分将阑尾根部离出，并使用缝线对其进行结扎,再将钳铗远端的阑尾逐一加以切除。本组427例患者均采用上述方法处理阑尾系膜，没有一例病患出现了术后出血和腹腔感染的情况。如上所述，阑尾系膜的处理方式还有用超声刀、hem-o-lock夹以及切割闭合器等其它更有效确切的方法，然而，就目前基层医院的治疗技术与条件而言，通过单极电凝钳对阑尾系膜进行处理，不仅仅有着经济实惠的优势，而且通过实践验证这一手段也有着比较高的可靠性与安全性。

3.3 阑尾根部及残端的处理

腹腔镜阑尾切除术中，阑尾残端的处理也是最为关键的一步，处理不妥会造成阑尾残端瘘，引起腹腔感染、脓肿等严重并发生，轻者将会使得病程延长，严重的病患将会出现生命危险。根据相关报道显示，阑尾切除术后，阑尾残端瘘的发病率多为1.0%～3.7%[4]。现如今，处理阑尾残端的主要方法有：丝线结扎后荷包包埋残端、单纯丝线结扎、Endo-GIA切割阑尾根部、丝线结扎后hem-o-lock夹闭、Endoloop套 扎等[5]。本研究中，选用的操作为：游离阑尾系膜至阑尾根部后，使用7号慕丝线紧贴阑尾根部进行结扎，用剪刀在距根部约0.5cm处将阑尾切断，之后在通过碘伏对阑尾残端及周围组织进行消毒，电凝钩灼烧残端黏膜，直至确定无出血点；特别要注意结扎线的松紧度和紧贴阑尾根部结扎，杜绝由于残端遗留过长导致阑尾残株炎的情况出现，或者由于结扎不牢靠而出现残端瘘的情况。另外应注意腔镜下打结一定打方结或外科结，避免线结松脱，必要时可打3结；如阑尾根部水肿、张力大，可在第1结扎线远侧0.3cm处行第2道结扎，以防止离断阑尾时结扎线滑脱。本组大部份病例阑尾根部均行7号丝线单纯结扎，对根部水肿严重者行双重结扎，无残株炎、残端漏发生，说明是安全可靠的。结扎加荷包包埋也是应用较为广泛的阑尾残端处理方法，此种方法的优点是可减少术后残株炎和腹腔粘连的发生，但对术者操作水平要求偏高，且不恰当的包埋会造成系膜出血或损伤盲肠，将会使得手术时间出现明显延长；郑立峰[6]等研究发现荷包包埋组和未包埋组患者的住院日、术后并发症发生率差异无显著性（P＞0.05）。其他阑尾根部的处理方法如丝线结扎后hem-o-lock夹闭、Endoloop套扎、Endo-GIA切割阑尾根部等虽然操作简便易行，然而由于费用高昂，在基层医院难以广泛推广。

3.4 标本取出方法

阑尾标本的取出在腹腔镜阑尾切除术中相对简单，但总的原则是避免标本污染腹腔或戳孔；我们取标本的方法如下：针对阑尾直径小于1cm的情况，选用操作孔直取的方式进行。而针对阑尾直径大于1cm的情况，则选用无菌标本袋和手套置入腹腔取出，通过置入标本袋中的系膜和阑尾的分离、粉碎，进而达到粪石、脓液分离，使得阑尾体积得以有效缩小，然后将装有阑尾的标本袋从操作孔Trocar或戳孔取出。这里需要注意的是牵拉标本袋时操作轻柔，确保包装在取出的过程中不会出现破损的情况。本组427例，戳孔感染或腹腔感染并发症未出现，满足最大限度地减少腹腔及切口污染需求。

总之，腹腔镜阑尾切除术较开腹阑尾切除术有诸多优势，但决定手术成败的主要细节不外乎是合适的Troear位置、阑尾系膜的妥善止血、阑尾根部的牢靠结扎、化脓性积液的彻底清楚；并且伴随腹腔镜技术的不断提升以及临床治疗经验的积累，有效掌握腹腔镜阑尾切除术的手术技巧，将能进一步提升手术的可靠性与安全性，同时，进一步降低并发症的发病率。