骨盆骨折手术治疗进展＊

周 君，宫玉锁，李盛华，朱艳国

（甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

骨盆骨折在临床较为常见，发生率仅次于四肢与脊柱骨折，其属于高能量损伤较严重的类型，其导致死亡率及致残率均较高。研究发现[1]，骨盆骨折在交通创伤死亡中位列第三位。对于骨盆骨折的治疗，早期复位和固定已得到广泛认可。

1 骨折的分型

常用的骨盆骨折分型系统为AO分型、Tile分型、Young等分型方法。Tlie将骨盆损伤分为垂直不稳定损伤（C型）、旋转不稳定（B型）和稳定（A型）3型[2-3]。Tile分型强调骨盆环的稳定性，其对决定是否手术治疗很有帮助，其中B型与C型骨折常需手术干预，A型骨折常采取保守治疗,Yonng-Burgess分型对损伤机制进行描述，主要包括混合性损伤、垂直剪切、前后方挤压、侧方挤压4型，Young系统分型反映损伤暴力的大小，对预测病死率与并发损伤有一定意义。其中AO分型，可分为A、B、C型，并进一步分成亚型，包括稳定型（A型），旋转不稳定、垂直稳定（B型），旋转、垂直均不稳（C型）。AO分型，从A到C，疗效及愈合越差。AO分型对整体预后的有一定帮助，是以上两种分型的综合。

2 治疗原则

2.1 基本原则

根据AO分类，对于稳定性骨折，临床治疗可采取非手术方法，能取得较为满意的效果。对于不稳定患者更适合体外固定架或开放复位，研究证实[4-5]，内固定在所有形式的固定中，其对骨盆环固定力最为牢靠。关于骨盆骨折手术有其适应症，包括：髂骨、骶骨骨折移位明显，骶髂关节脱位>1cm，耻骨联合移位大于3cm。

2.2 急诊处理

合并有脏器损伤或休克的骨盆骨折患者死亡率较高，据数据显示死亡率可高达54%[6-8]。因此，对于此类患者早期急诊处理，对于提高临床预后有积极意义。应及时予骨盆固定带固定，保持呼吸道通畅，并予腹带固定，积极予以抗休克治疗，维持循环，为患者的后续处理创造条件。休克在骨盆骨折患者较为常见，其发生与局部静脉丛出血、脏器创伤以及骨折断端有关。救治中要快速补充血容量，同时还要对骨折断端进行早期固定，对于持续血流动力学不稳定者，应积极行动脉栓塞治疗[9]。常见的临时固定方法有沙袋侧方挤压、骨盆带捆扎以及髋关节制动等。近年来研究指出[10-12]，早期应用骨稳定器或骨盆夹、外固定器均有良好的作用，可有效降低急性期死亡率。

3 治疗方法

3.1 外固定架治疗

骨盆外固定器于20世纪70年代应用于临床，其一方面能对骨折进行固定，恢复其稳定性，同时还能控制出血，提高患者预后。近年来，临床普遍认为[13-15]，对于不稳定性骨盆骨折，应早期行手术固定，缩短康复期，有利于减少并发症，提高存活率。外固定架治疗，具有损伤小，固定可靠，操作简单，并发症少，能控制出血，控制骨折移位，有利于患者翻身和护理，外固定架治疗对于B型骨折可作为最终治疗，也可作为内固定的辅助治疗和暂时固定。

B型骨折可作为最终治疗，也可作为内固定的辅助治疗和暂时固定。张传寅等[16]报道，在骨盆骨折的出血性休克中，死于不可控制出血的患者比例至少占50%，在进行动脉栓塞结合外固定器后，无一例因出血死亡。还有学者指出[17]，不同稳定性骨盆骨折患者采取外固定器治疗，能使患者疼痛症状迅速缓解，有效提高骨折稳定性，减少骨盆倾斜现象，减少出血，便于患者早期下床活动。外固定器治疗的适应证有：（1）临时处理，以便进行后续处理。（2）急诊处理，以减少出血，稳定骨折；（3）畸形明显的稳定性骨折等。近年来，不稳定骨盆骨折也有采用后方锁定加压钢板固定联合外固定支架治疗。但外固定架治疗钉道口感染的几率较高，体外装置会一定程度上影响日常活动，易于造成患者心理负担。

3.2 切开复位内固定

3.2.1 适应证及手术时机

目前，切开复位内固定在骨盆骨折治疗中较为广泛，关于其适应证由Tile提出：（1）垂直不稳定性骨盆骨折；（2）外固定残存移位；（3）合并髋臼骨折；（4）单纯骶髂后韧带损伤；（5）闭合复位失败；（6）开放性后部损伤，且无会阴污染[18-20]。Tile同时还提出，前环内固定的方法：（1）长螺钉固定；（2）钢板固定。后环损伤内固定方法：（1）前方钢板固定；（2）骶骨棒固定等。有学者比较骨盆骨折采用外固定支架、非手术治疗和内固定螺钉固定治疗的疗效，结果显示，上述治疗方式治疗后满意度分别为32%、21%、81%，其中内固定螺钉固定后满意度最高，对不稳定和移位的骨盆患者较为适用[21-22]。关于手术的时机，多数学者认为[23]，过迟则术中复位困难，过早术中出血较多，宜在伤后1w左右。有学者认为受伤5-7d后再手术，可降低感染率，减少术中出血，提高生存率。

3.2.2 手术方法选择

内固定方法多种多样，其中骨盆环内固定最为稳定。不稳定骨盆骨折经钢板系统治疗，能提高骨盆稳定性，减少下肢不等长、下腰痛等并发症。刘筱等[24]对6例骨盆不稳定患者行前入路固定。对9例患者行外固定支架结合前入路切开复位内固定，18例采取前后入路内固定治疗，20例行前路外固定支架结合经皮后方螺钉固定治疗，经过随访发现，单独的前入路固定对于不稳定骨盆骨折患者可获得满意效果；前后路联合内固定相比于外固定结合内固定，治疗完全不稳定骨折患者，能获得更优的疗效。华兴一等证实[25]，前后环同时固定，可有效恢复骨盆的稳定性。因此，对于不稳定骨盆骨折，主张采取上述固定技术，即前后环同时固定，能取得较好的疗效。

后侧入路固定是用髂骨棒和骶髂拉力螺钉完成固定，该路径入路，可触摸到骶髂关节的前方，直视骶髂关节后方，因而可在透视下进行固定操作，提高准确性。骶髂拉力螺钉是治疗不稳定骨盆损伤的一种安全的方法，且临床花费较低，疗效较好，可使脱位的关节压缩复位[26]。但需注意，该方法在打入螺钉时需保证方向准确，否则易误伤骶神经或马尾神经，因此该技术多在X线影像监视下完成。付亚辉等[27]在CT引导下对10例不稳定骨盆环损伤患者行骶髂关节螺钉固定，患者均无不愈合、感染等并发症发生，且无技术上的困难。有学者经生物力学研究证实，施行骶髂关节拉力螺钉固定，能使关节的侧方移动有效减少，比前路钢板固定及骶骨棒固定效果好。垂直性骨盆不稳定采取骶髂关节螺钉治疗，疗效较为满意，但需要结合坚强的前路固定，以减少畸形愈合的发生。陈康等[28]报道的44例垂直不稳定型骨盆骨折中，患者均经骶髂关节螺钉治疗，其中结合前路外固定支架固定有15例患者，结合前路钢板固定有26例，未结合前路固定者3例，结果显示，44例患者畸形愈合率为38%，而采用前路内固定者发生较低，为17%。

因此作者认为在复杂骨盆骨折治疗中，使骨盆恢复稳定性，改善预后的关键，是后环结构的坚固固定。但切开复位内固定手术需要剥离骨折端，分离骨膜与软组织，影响骨折部的血供，可能引起神经血管损伤、引起骨感染，还可能会引起骨折延迟愈合和不愈合[29]。

3.3 经皮固定技术

近年来，流行的经皮固定结合闭合复位治疗骨盆骨折尚存在争议，有学者认为该方法因未行切开复位，对组织产生的创伤较小，因而应激反应较轻。该方法治疗成功取决于准确的闭合复位，术前详细的计划和准备以及清晰的术中透视成像。该治疗方法可应用于最终骨盆固定或急诊中，早期的骨盆稳定，能减少患者痛苦，有效地减少出血，且允许患者早期活动。经皮螺钉固定技术适用于后环破裂并伴有软组织损伤者。研究发现[30]，对于垂直不稳定型骨盆骨折患者采取经皮关节螺钉技术治疗是有效的，将经皮骶髂关节螺钉固定用于62例垂直型骶髂关节不稳定患者的治疗，其中30例为骶骨的垂直骨折，32例为脱位或骨折脱位，最终4例病人固定失败，且均为垂直性骶骨骨折患者，说明垂直型骶骨骨折的失败率较高。经皮内固定术，对术者要求较高，术者应熟悉了解骶骨、骶髂关节及其周围解剖结构。同时，要具备良好的影像学引导，术前应准确摆放C臂机位置，协助患者正确体位，术中进行骨盆标准侧位、正位、出口位、入口位的透视检测。

4 小结

骨盆骨折的手术治疗，采取切开复位内固定，固定牢靠，能准确复位，使后遗症的发生率大大降低。但目前骨盆骨折的手术治疗也存在着技术和装备要求较高，手术创伤较大等问题。临床能否实施，一方面与患者全身情况、伤前健康状态、严重程度、年龄等因素有关，另一方面与医师的主张、认识、技术能力与医院装备有关。且目前相关的的基础和临床研究较少，且某些观点尚存在争议未能达成共识。随着新材料、新方法的出现，对骨盆生物力学的深入研究，可以预见，人们对骨盆骨折稳定将会有更清晰的认识，临床治疗将会更加有效、规范。