多囊卵巢综合征临床治疗验案

杜腾飞，高 攀，戴恩来

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州730000）

1 概述

多囊卵巢综合征[1]（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种以雄激素水平升高、长期不排卵，育龄、青春期妇女常见的以生殖、内分泌紊乱为特征的疾病。它是导致不孕不育的一个重要原因。PCOS已成为一种常见的高发病，在世界范围内有大量的患者。依据1990年美国的卫生组织制定的诊断标准，来自美洲和欧洲数个国家的调查结果表明，该病的发病率为6%～9%。若以鹿特丹社区诊断标准来看，PCOS的发生率则为18%。截至目前，大样本、多中心的研究成果在我国尚未得出。“中国多囊卵巢综合征诊断标准”[2]由卫生部在2011年正式发布,其诊断标准为：女子月经量少稀发，停经或不规则子宫出血，并伴有下列两项之一：临床或(和)生化雄激素升高；超声示为卵巢多囊样改变。排除其他可能导致雄激素水平升高和排卵异常的疾病，即可确诊。

PCOS的临床表现，成年女子月经少、稀发乃至停经、失于孕胎、毛发盛、皮肤痤疮、体胖、卵巢增大，雄激素上升、不排卵，高血压、糖尿病、心脑血管疾病发病率升高。由于PCOS病因病机复杂，涉及人体生殖、内分泌等多个系统，单药临床治疗效果差，疗效欠佳，治愈率低，故亟待研究。大量临床诊疗实践证明，中药或中西药联合治疗PCOS疗效显著[3]。因此，积极探索中医、中西医治疗PCOS的治疗方法具有非常重要的临床、社会价值。戴恩来教授是甘肃省名中医，于PCOS颇具心得，疗效确切。现试述教授于PCOS心得如下。

2 中医病因病机

中医典籍，虽不见PCOS之病名，但依临床症述，将归属之月经过少、闭经、月经后期、崩漏、不孕等中华医学病名范畴。

戴恩来教授认为，PCOS之发生，主要责之肾、肝、脾三脏。肾喻先天本根，封存精气，促生长、主生衍，生髓化血，是人体生长、发育、生殖之根本。女子发育合时，肾精充旺，天癸育成，冲任满溢，月以行经、交以胎孕定出自然。若肾精亏缺，冲任不得，则生月经病、不孕症云云。示《傅青主女科》有“经水出诸肾”言。

脾喻后天本根，运化精微，生血摄血，升清输于精谷，乃诸脏腑气血所得之源。女子中焦健运，气血得补，则血海盈，经合期，经孕常。若失其运化，气血乏源，冲任亏损，则生月经后期、闭经、不孕等病云云；若生冷食，脾阳耗，运化失，则水湿停，痰湿聚。冲任、胞脉受累阻塞，亦生月经后期、闭经、不孕诸般病症。

肝喻将军之为，疏泄气机以畅情志、调中焦，行气血、节生殖；藏血调摄“主血海”。女子肝气和，则经脉畅，血海静，则经、孕、产、乳皆自然。若情绪动，失条达，疏泄无常，冲任不节；再者，肝木郁而乘于脾土，致中焦失于运化，生水液，酿痰湿，阻胞脉，则成月经后期、闭经、不孕诸病云云；若痰湿之患羁留皮肉，则身肥体胖；若肝郁生热，其内湿热结聚，气机受阻，冲任不调，亦为月经、胎孕、痤疮之为患云云。

教授亦指出PCOS之患，痰湿、瘀血之实邪多为盘踞，其盘踞之邪又可作以致病因素，随气机走窜，阻塞经脉、胞络。示以明《万氏妇人科》[4]云：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；夹痰者，痰涎壅滞，血海之波不流。”

3 辨证论治

戴恩来教授临证多年，对PCOS的诊疗积累了丰富的经验，认为PCOS辨证分型主要以肾精亏虚、气滞血瘀、脾虚痰湿三型为常见。

3.1 肾精亏虚

症见女子月经初潮来迟，月经量少，经期延后或闭经，不孕，头晕耳鸣，腰酸腿软，性欲淡漠，困倦乏力，舌淡或，脉沉细或细数。戴恩来教授分其偏阴偏阳辨证用药。肾阴虚者，以地黄汤加减滋肾益阴，养血调经。熟地、山药、山萸肉三味滋补肝肾，健脾补虚；茯苓、丹皮、泽泻淡渗利湿，清泻相火。肾阳虚者，以右归丸加减温肾助阳，养血调经。方中淡附片、肉桂温养肾阳；鹿角胶补肾温阳，益精养血；熟地、枸杞子培补肾阴，“阴中求阳”；山药、山萸肉补脾益肝；杜仲、菟丝子温补肝肾，强壮腰膝。

3.2 气滞血瘀

症见月经量少或停闭，色暗有块，小腹胀痛拒按，胁肋及两乳胀痛，精神抑郁，烦躁易怒，面部痤疮，舌质暗或有瘀点，脉弦涩。戴恩来教授临床多以血府逐瘀汤加减，以活血调经，行气止痛。

3.3 脾虚痰湿

证见女子经停或愆期，量少，不孕，肢倦神疲，脘腹胀闷，面色淡黄，形体肥胖，舌淡胖齿痕，苔白腻，脉缓或滑。戴恩来教授临床以四君子汤合二陈汤加减，益气健脾，燥湿化痰，养血调经。使脾气盛，气血生化有源，故月事自来矣。

4 典型病例

陈某，女，20岁，学生。2018年7月17日初诊。主诉：月经停闭2年余。

患者月经16岁初潮，3-5/28-30天。3年前伴随体重逐渐增加，月经周期逐渐延后，近2年月经停闭。辅助检查：B超示：双侧卵巢多囊样改变。曾用达英-35治疗5个月，治疗期间月经基本正常。2016年10月至今月经未至，遂前来我院就诊。主要证候：月经停闭，腰酸乏力，形体肥胖，畏寒喜暖，大便溏薄，饮食可，睡眠可，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。

中医诊断：继发性闭经；西医诊断：多囊卵巢综合征。辨证：肾阳虚证。治法：温肾助阳，化湿通络。处方：右归丸加减。

方药：淡附片10克、肉桂10克、熟地10克、枸杞子15克、山药15克、杜仲15克、山萸肉15克、锁阳15克、巴戟天15克、苍术20克、石菖蒲20克、月季花10克、茯苓30克、香附 10克、甘草 6克。汤剂二十八剂，一日一剂，两次分服。嘱患者调畅情志，清淡饮食。二诊：2018年8月14日，诉服药后腰酸好转，畏寒减轻，舌脉同前。于原方基础上减杜仲、肉桂、香附，加台乌30克，皂角刺15克，三棱15克，莪术15克，当归30克。服用14剂。三诊：2018年8月28日，诉服药后无明显不适，畏寒喜暖，舌淡红苔厚，口干，脉细。守上方减锁阳15克巴戟天15克，山药加至20克、苍术加至30克、石菖蒲加至30克，益川芎10克、赤芍10克、丹参15克。汤剂十四剂。四诊：2018年10月9日，诉服药后自觉精神好转，腰酸疲乏进一步改善，守上方继服30服。五诊：2018年11月5日，诉服药后月经至，量少，色红，5天净，体重减轻，但仍伴有畏寒。舌淡红苔白，脉细。经半年治疗，患者月经应时来潮，经量、色及经期均恢复正常，体重减轻，精神状态良好。

按语：“肥胖”是PCOS的一大主要临床体征[5]。《素问·阴阳应象大论》[6]曰：“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”戴恩来教授认为多囊卵巢综合征之肥胖型患者多是肾阳虚所致，因肾阳不足，阳虚不化，使人体所受水谷精微不能转化为能量而阴聚成形，堆积于体内而导致的肥胖。明代医家张景岳云：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”亦在于强调阳气的动散和阴性的静聚。阳气亏虚不能制水，水湿内停，湿聚为痰；又肾阳虚不能温煦脾土，亦可致脾虚生湿。痰湿阻滞，血行被阻，痰瘀互结于冲任胞脉，而致月经后期、不孕；痰湿壅塞于皮腠则日渐肥胖。故戴恩来教授以右归丸为基础方温补肾阳；益苍术、石菖蒲燥湿化痰，健脾利湿，以杜生痰之源；益香附、川芎、赤芍、丹参、当归、月季花行气活血通经；再者，多囊卵巢综合征其卵巢多囊样的改变即是痰湿、瘀血互结之癥积，益以皂角刺、三棱、莪术以软坚散结。诸药合用，补肾健脾以治本，祛痰化瘀以治标。

5 结语

戴恩来教授认为，多囊卵巢综合征主要责之于肝、脾、肾三脏，痰湿、瘀血伴随其病程的整个过程，所以治疗用药上在补肾健脾的同时，一定要重视配伍祛痰湿、化瘀血的药物。对于难治性长期经少、稀发或停经的PCOS患者，教授主张采用“中西药有机结合”以“优势互补、减毒增效”的中西医结合的治疗方法[7]。