以护士为主导的个案管理对中晚期胃癌患者的影响观察

包章艳， 顾银霞， 朱艳桃， 孙林娜， 吴春燕

胃癌属于消化系统常见恶性肿瘤，其病死率及发病率很高，严重威胁患者生命。胃癌患者治疗的主要方式为胃癌根治术，该手术可消除其病源，增加患者生存时间。但患者在围手术期常伴有不良情绪，生活及睡眠质量降低，故对胃癌术后患者产生的不良情绪及癌性疼痛采取有效干预，对改善其生活质量具有重大意义[1]。有相关研究[2]结果表明，对晚期肺癌疼痛患者实施护士主导的个案管理可有效缓解其疼痛状况，促进提高服药依从性；护士主导的个案管理可有效改善2型糖尿病血糖水平，提升其自护能力[3]。但该干预措施应用于中晚期胃癌患者的研究并不多见。为探究以护士为主导的个案管理对中晚期胃癌患者的影响，本科对我院中晚期胃癌患者行以护士为主导的个案管理干预，对比常规干预，结果示下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择靖江市人民医院2018年3月至2018年8月收治的中晚期胃癌患者54例(为对照组)及2018年9月至2019年2月收治的中晚期胃癌患者54例(为观察组)为观察对象。对照组男30例，女24例；年龄39～74岁，平均年龄(51.46±4.83)岁。观察组男29例，女25例；年龄38～75岁，平均年龄(52.47±4.36)岁。入选标准：经病理学检查确诊为胃癌中晚期；无腹外脏器等远处转移，可耐受麻醉，可行胃癌根治术；既往无失眠史；具备基本理解及沟通能力；均签署知情同意书。排除标准：有精神病史；有家族遗传病及严重慢性疾病；合并严重肝肾功能障碍者；临床资料不全；拒绝配合此研究。本研究经本院伦理委员会审核批准。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行常规护理干预。术后医护人员对患者病情进行监护，加大病房巡视力度，对其血压、脉搏、呼吸、体温、切口、尿量等状况进行记录，按照医嘱对患者采取用药，为其营造干净舒适的病房环境。

1.2.2 观察组 在常规护理干预的基础上引入以护士为主导的个案管理干预。首先，确定胃癌个案的收管案标准和操作流程，并组织科内护士学习，由具有资深经验且熟练掌握胃癌术后干预知识的N2级以上护士担任胃癌手术患者的个案管理师，知晓个案管理的应用及目的，掌握正确实施个案管理的流程及方法，与患者或家属交流个案管理的目的，在得到患者或家属同意后收案，并互相添加微信好友，增加患者或家属的归属感。然后，由个案管理师实施个案管理干预：

①心理疏导：对患者采取心理评估，根据患者不良情绪诱因及心理情况开展相应的心理疏导，如：帮助情绪低落的患者回忆自身过往美好的事物，改善其情绪；介绍预后恢复良好的典型病例给对手术预后担忧的患者，提高其治愈信心；对恐惧手术者，向其详细介绍胃癌手术的流程，降低其恐惧心理。

②疼痛管理：在患者术后对其采取床旁资料收集及疼痛评估，对镇痛泵的使用及疼痛情况进行检查。根据患者疼痛程度给予非药物镇痛干预，如在病房内播放患者喜欢的轻音乐，分散患者对疼痛的注意力；嘱咐患者在病房内进行有氧呼吸运动，30 min/次，2次/d。教会患者正确使用自控镇痛泵控制疼痛，在疼痛评分≥3分时即按压自控键加量镇痛，必要时再根据医嘱予以肌注其他药物镇痛，将患者疼痛控制在NRS评分(数值评定量表)4分以下。同时向患者及其家属说明胃癌术后疼痛用药及治疗知识，降低患者对疼痛的恐惧感，增加治疗配合度及对镇痛药物的认知水平。

③术后营养管理：对患者实施营养评估，了解其饮食习惯，并以此为根据设计个案管理营养计划。在禁食期间早起使用管饲营养并及时评估患者对肠内营养的耐受度，及时干预，按患者喜好科学合理的搭配膳食，以易消化、清淡、低脂、低盐及高蛋白食物为主，禁止摄入油腻及刺激性食物，多餐少食。

④并发症管理：对患者并发症诱因进行评估，以评估结果为根据进行个案管理监护。对身体素质不佳者，定期帮助其进行翻身；对无力排痰者，帮助其进行排痰；对高风险吻合口瘘者，按时对其呼吸及体温进行监测，了解患者上腹疼痛情况；对高风险出血者，医护人员指导其咳嗽及深呼吸时如何保护切口，并对引流液状态进行监测。

⑤康复管理：根据不同患者的理解程度，对其说明术后早期下床活动的好处；根据患者恢复情况及耐受程度的不同，实施相应的训练方案。

表1 两组患者入院时及出院前疼痛程度的比较 [n(%)]

组别干预前干预后轻度中度重度轻度中度重度对照组(n=54)0(0.00)43(79.63)11(20.37)22(40.74)22(40.74)3(5.56)观察组(n=54)0(0.00)44(81.48)10(18.52)38(70.37)9(16.67)0(0.00)χ2值0.2383.506P值0.812<0.001

⑥出院管理：根据患者恢复情况，对其实施相应的复查、康复锻炼、用药及日常生活等指导，提醒患者及时复诊，帮助其预约专科或专家门诊，必要时预约床位以完成恶性肿瘤的综合治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评估 采用数值评定量表(numerical rating scale，NRS)对患者入院时、出院前的疼痛程度进行评价。无不适：0分；轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。

1.3.2 生活质量 采用健康促进生活方式量表(HPLP-II)对患者入院时、出院前的生活质量进行评价。该表包含健康责任、自我实现、营养、运动、应对压力及人际关系6个方面，共52个项目，各项分值为1～4分，总分为208分，得分越高表明生活质量越高。

1.3.3 满意度调查 采用本院自制的患者满意度调查表于出院前对患者的满意度进行调查。不满意：护理质量差且无法满足患者需求；一般：患者部分需求得到满足，护理基本到位；满意：患者需求得到满足，护理细致全面。满意度=(满意+一般)例数/总例数×100%。该问卷Cronbach’s α系数=0.817，信效度较好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛程度比较

入院时两组患者的疼痛程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院前测评显示，观察组患者的中度及重度疼痛率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 生活质量比较

入院时两组患者的HPLP-Ⅱ评分结果显示在健康责任、自我实现、营养、运动、应对压力、人际关系6个方面的差异均无统计学意义(P>0.05)；出院前两组患者HPLP-Ⅱ量表各项评分均有提高，但观察组各项评分提高更明显，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 患者满意度比较

出院前两组患者的满意度量表测评结果显示，观察组的满意度为92.59%，明显高于对照组的70.37%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者健康促进生活方式量表(HPLP-II)评分比较分)

项目入院时对照组(n=54)观察组(n=54)t值P值出院前对照组(n=54)观察组(n=54)t值P值健康责任16.45±1.3816.76±1.401.1590.24919.03±1.8225.14±3.2012.196<0.001自我实现19.92±1.1820.14±1.061.0190.31023.92±2.0531.84±4.2712.287<0.001营养17.73±1.4817.68±1.610.1680.86720.72±1.1627.79±3.0116.106<0.001运动17.06±1.5417.51±1.491.5430.12619.84±2.0826.56±3.1513.082<0.001应对压力18.47±2.1518.24±2.020.5730.56823.94±2.9133.04±4.1813.130<0.001人际关系20.79±1.3120.63±1.240.6520.51625.78±2.8934.15±2.3116.625<0.001

表3 两组满意度比较 [n(%)]

组别不满意一般满意满意度对照组(n=54)16(29.63)23(42.59)15(27.78)38(70.37)观察组(n=54)4(7.41)21(38.89)29(53.70)50(92.59)

注：两组满意度比较，χ2=8.836，P=0.003

3 讨论

个案管理属于一种个性化及持续性的管理方式。是根据个案需求及疾病特点，经协调、沟通及合理分配资源，对患者实施整合性的照护干预，可减少医疗成本、保持较高医疗质量及保证医疗管理质量[4-5]。个案管理是在整体干预的基础上更深层次的发展产生的人性化干预模式。

本研究中，观察组患者出院前的中度及重度疼痛率均低于对照组(P<0.05)，说明行以护士为主导的个案管理干预可有效降低中晚期胃癌患者的疼痛程度。原因主要为个案管理要求医护人员每天实时对患者疼痛情况进行评估并予以对应的用药指导，在整个疼痛控制中起到镇痛方法指导者、协助者及落实者的作用。该干预鼓励患者及其家属主动配合镇痛治疗，有益于增加患者镇痛信心，改善患者生存质量。同时医护人员对患者进行健康宣教，提高患者对自身疾病的认知程度，并对其实际需求进行满足，从而提高其自主能动性，降低疼痛程度[6]。本研究中，观察组出院前HPLP-Ⅱ量表中的各项评分均高于对照组(P<0.05)，说明行以护士为主导的个案管理干预可有效改善患者的生活质量。原因主要为降低患者生活质量的主要因素是胃癌病程发展、并发症及术后疼痛，在采取个案管理干预时，医护患之间建立了良好的交流关系，医护人员根据患者自身情况，及时实施具有预防性和针对性的干预方法，提升了治疗效果，改善了患者术后生活质量。本研究中，观察组出院前的满意度高于对照组(P<0.05)，说明以护士为主导的个案管理干预对患者及其家属实施的健康宣教更有效，

帮助其知晓疼痛治疗是需患者按时服药及自身配合，不可自主调整药量，使治疗依从性得到提高。同时在个案管理干预中对患者术后的疼痛、心理、饮食、并发症、康复及出院等进行全面管理干预， 有益于提高治疗效果，加快康复速度，从而减轻患者心理及经济负担，提高满意度。这与Xie等人[7]的研究结果一致。

综上所述，对中晚期胃癌患者行以护士为主导的个案管理干预可有效降低其疼痛程度，改善生活质量，提高满意度。