妊娠风险预警评估模式在孕产妇管理中的应用效果

沈霞， 袁文娟， 季帅焱

自从2016年我国全面放开“两孩政策”以来，高龄产妇、超大分娩量、瘢痕子宫和妊娠合并症是妇产科面临的新挑战，面对新的挑战能否更好的保障孕产妇和新生儿的健康，降低孕产妇和新生儿的不良结局，正确评估妊娠和分娩风险并采取有效的应对措施至关重要[1-2]。2017年7月，国家卫生健康委员会发布了国卫妇幼发〔2017〕42号文件《关于加强母婴安全保障工作的通知》，并起草了《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》。2018年1月我院参照以上规范在妇产科全面开展了妊娠风险预警评估工作，全力保障每位产妇和新生儿的健康。本研究通过比较实行妊娠风险预警评估法前后孕产妇及新生儿的结局以及产妇满意度等，探索妊娠风险预警评估模式的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月至2018年6月在本院产检并分娩的1 867例孕产妇为研究对象，将2017年8月至12月采用常规高危孕产妇综合评分法进行危险程度评定的899例孕产妇作为高危评估组，将2018年1月至6月采用妊娠风险预警评估法进行危险程度评定的968例孕产妇作为预警评估组。高危评估组孕产妇年龄19～44岁，平均年龄(29.5±8.7)岁；平均孕次(2.8±1.9)次；平均产次(1.5±0.8)次；临产时平均孕周(38.5±2.3)周。预警评估组孕产妇年龄20～49岁，平均年龄(28.7±4.9)岁；平均孕次(2.8±1.5)次；平均产次(1.5±0.9)次；临产时平均孕周(38.6±2.1)周。预警评估组和高危评估组孕产妇年龄、怀孕次数、生产次数、临产孕周等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 妊娠风险评估方法

1.2.1 高危评估组 采用《高危孕产妇评分标准》进行产妇危险程度的评定，按照此标准的分类和赋分对每位孕产妇的一般情况、严重内科合并症、异常产史、本次妊娠异常情况、性病、致畸因素和社会因素进行评分。<10分为轻度，10～15分为中度，≥20分为重度，转诊原则为一般卫生院只接收正常孕产妇，中心卫生院接收10分及以下高危孕产妇，15分及以上的高危孕产妇应转诊县级及以上医疗机构进行产检和分娩。

1.2.2 预警评估组 采用妊娠风险预警评估法进行孕产妇危险程度的评定，按照妊娠风险从低到高分为“绿色”、“黄色”、“橙色”和“红色”，再加传染病的“紫色”。绿色表示低风险，孕妇身体无异常症状，只需按照母子健康手册在社区医院按时进行常规检查；黄色表示一般风险，继续妊娠风险较大，一般指双胎妊娠、胆汁淤积、前置或低置胎盘、妊娠高血压、胎位不正、肾脏疾病、血小板减少、呼吸系统疾病的孕妇，但上述疾病不会危及到孕妇和胎儿生命，建议孕妇在二级综合性医院进行产检，遵医嘱适当增加产检次数；橙色表示较高风险，继续妊娠会对孕妇和胎儿生命健康造成一定的威胁，一般指心脏病变、肝肾功能异常、严重呼吸系统疾病、妊娠糖尿病、中度贫血、血小板减少伴出血、智力障碍、癫痫和严重瘢痕子宫的孕妇，此类孕妇应在二级或三级医疗机构进行定时产检，直至分娩；红色表示高风险，继续妊娠会严重危及孕妇和胎儿生命健康，一般指严重心脏病变、肝衰竭、严重高血压、严重血液系统疾病、蛋白尿、恶性肿瘤、严重免疫系统疾病、复杂多胎妊娠和胎盘植入的孕妇，应该立即转至三级医疗保健机构诊治，病情危重者需及时转区域危重孕产妇会诊抢救中心救治。紫色表示传染病，孕妇患有传染性疾病，需转诊至辖区内公共卫生中心或传染病指定医疗机构专科治疗[3]。

1.3 观察指标

比较预警评估组和高危评估组孕产妇的以下指标：①分娩方式，分为剖宫产和顺产；②分娩第一、二、三产程以及总产程的时间；③产后2 h出血量(胎盘娩出后使用产妇垫，直至产后2 h，称重法计算[4])；④新生儿1 min、5 minApgar评分以及新生儿体重；⑤满意度：采用2010年卫生部临床路径管理工作中的《产妇满意度调查表》，于产后90天对产妇进行护理满意度调查，满分100分，>90分为满意，80～90为一般满意，<80分为不满意。满意度=(满意+一般满意)人数/总人数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇分娩方式的比较

两组产妇的剖宫产率相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，预警评估组剖宫产率低于高危评估组剖宫产率，详见表1。

表1 两组产妇分娩方式的比较

注：*与高危评估组比较，χ2=4.951，P=0.026

2.2 两组产妇分娩结局的比较

预警评估组产妇产后2 h出血量、第一产程时间、第二产程时间和产程总时间均低于高危评估组，差异有统计学意义(均P<0.05)；预警评估组和高危评估组产妇第三产程时间差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 两组产妇分娩结局的比较

表3 两组新生儿结局的比较

组别新生儿体重(g)(x±s)1 minApgar评分(x±s)5 minApgar评分(x±s)胎儿窘迫〔例(%)〕新生儿窒息〔例(%)〕预警评估组(n=968)3 241.58±658.259.78±0.749.81±0.6624(2.48)2(0.21)高危评估组(n=899)3 199.88±702.699.57±0.849.77±0.7938(4.23)9(1.00)统计量t=0.752t=3.089t=1.329χ2=4.434χ2=5.031P值0.5070.0020.1250.0350.025

2.3 两组新生儿结局的比较

预警评估组和高危评估组在新生儿体重和5 min Apgar评分方面差异无统计学意义(P>0.05)。预警评估组新生儿1 min Apgar评分高于高危评估组新生儿1 minApgar评分，差异有统计学意义(P<0.05)。预警评估组2.48%的新生儿出现了胎儿窘迫，0.21%的新生儿出现了新生儿窒息；高危评估组4.23%的新生儿出现了胎儿窘迫，1%的新生儿出现了新生儿窒息；预警评估组胎儿窘迫和新生儿窒息发生率显著低于高危评估组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

2.4 两组产妇满意度比较

预警评估组产妇满意度显著高于高危评估组的满意度，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组产妇满意度比较 [例(%)]

注：*与高危评估组比较，χ2=6.555，P=0.010

3 讨论

本研究中预警评估组剖宫产率显著低于高危评估组，但两组的剖宫产率均大于50%，这是本院产妇分娩存在的最大问题。1985年WHO已经提出了剖宫产率应控制在15%以内[5]，而目前本院剖宫产率居高不下的原因主要有：①“二孩政策”开放以后，第一胎高剖宫产率导致大量的瘢痕子宫及高龄等导致出现了大量的前置胎盘而不得不进行剖宫产。近年来的研究也显示，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠发生率不断增加，导致母婴安全受到严重影响[6]。②我院属于基层医院，孕妇参加孕妇学校的课程积极性不高，孕期营养管理不到位，巨大儿的出生率居高不下。③产妇的主观因素，近年来大量产妇经历了自然流产、胚胎停育和试管婴儿等带来的身体和心理伤害，潜意识觉得剖宫产更加安全[7-8]。

本院于2018年1月起实施孕产妇妊娠风险预警评估模式，经与常规高危孕产妇评价模式的优劣性比较，结果显示，孕产妇妊娠风险预警评估模式有以下优点：①显著降低了剖宫产率，说明此模式可以有效地指导分娩方式。②显著降低了产后出血率并缩短了产程，说明此模式可以在分娩技术上给予科学的指导，能有效促进产程的进展[9]。③显著改善了新生儿结局，降低了胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率，说明此模式可以有效地确保新生儿的安全。总之，妊娠风险预警评估模式在孕产妇危险程度的评估和指导分娩、促进产程及确保新生儿安全方面具有重要的应用价值。