加速康复理念下的目标管理在膝关节置换围手术期的应用

高红， 王婷婷， 顾海燕

人工膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)主要用于严重的膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、膝关节严重畸形等疾病的终末治疗[1-2]，以达到缓解疼痛、固定关节、改善关节功能的目的[2]。加速康复外科是指围手术期采取一系列优化的、具有循证医学证据的处理措施来降低患者生理及心理创伤的应激反应，最终使患者术后得到快速康复[3-5]。而目标管理是由美国著名管理学家彼得·德鲁克于1954年首先提出，其目的是让工作人员积极参与到目标的制定及管理中，在目标实施过程中完成自我控制，并以此作为评价管理是否有效的方法[6]。我科自2017年4月起将目标管理理念应用到行TKA患者的围手术期加速康复的过程中，通过分阶段制定护理和康复目标，获得满意效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年7月我科收治并施行TKA术的90例患者作为研究对象，其中2016年1月至2017年3月收治的45例为对照组，2017年4月至2018年7月收治的45例为试验组。对照组男10例、女35例；年龄52～71岁，平均年龄(65.75±4.56)岁。观察组男10例、女35例；年龄49～73岁，平均年龄(66.44±4.62)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

围手术期实施一系列加速康复策略，内容有：多媒体健康教育，多模式、超前镇痛管理，全身评估，术前适应性训练，缩短术前术后禁食、禁饮时间，术后尽早拔除引流管，早期开展各项功能锻炼，早期下床等。

1.2.2 试验组

在对照组干预措施的基础上将目标管理理念应用到围手术期加速康复的过程中，分阶段制定护理和康复目标，具体如下：

1.2.2.1 目标制定 入院第1天应达到的护理目标：患者掌握疼痛相关知识，NRS疼痛评分>3分时及时寻求医护人员帮助；完成全身情况评估，制定血压、血糖控制目标值；掌握术前适应性训练：如踝泵运动、股四头肌收缩运动和助行器的使用等；术前术后禁食、禁饮管理目标：麻醉前2 h禁食清水，4 h禁食乳制品，6 h禁食淀粉类固体食物，8 h停止食用脂肪类的固体食物；术后评估患者吞咽功能良好即可进食；术后第一天晨拔除引流管和尿管；术后每天训练项目的规范化、量化、目标化见表1；出院日发TKA专用指导手册，内容有患者应掌握康复锻炼和日常生活中的注意事项。

表1 膝关节置换术后康复锻炼量和目标

1.2.2.2 目标实施 ①由ERAS(enhanced recovery after surgery)小组制定TKA围手术期目标达成核查表，经科主任和护士长审核通过。目标达成核查表中明确了患者围手术期各阶段应达到的护理和康复目标。②由ERAS小组负责培训，每位护士掌握目标达成核查表内容。③护士按照目标达成核查表落实各项护理措施，并记录完成情况。

1.2.2.3 目标评价 由质量控制小组(ERAS小组成员组成，包括医生、护士、麻醉师和康复师)在患者入院第1天、手术前1天、手术当日、术后第1天至第4天、出院当日检查各项目达标情况，存在问题及时记录与反馈。

1.3 效果评价方法

1.3.1 术后恢复情况

观察两组患者术后首次下床时间(从患者手术结束返回病房至首次下床站立间隔时间，以小时计)及住院时间。

1.3.2 膝关节疼痛度及功能评分

评估患者术后第1天的NRS评分；采用膝关节HSS评分量表[7]，对两组患者术后1个月、3个月膝关节功能进行评估。

1.3.3 并发症发生率

观察并统计两组患者住院期间静脉血栓栓塞症(VTE)及膝关节僵硬发生例数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较

试验组术后首次下床时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较

2.2 两组患者膝关节疼痛度及功能评分

试验组术后第1天膝关节疼痛度(NRS评分)低于对照组。出院后两组患者均通过电话随访获取膝关节功能恢复情况，随访率100%。结果显示，术后1、3个月试验组的膝关节HSS评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者膝关节疼痛度及功能评分分)

组别术后第1天膝关节疼痛评分膝关节HSS评分术后1个月术后3个月对照组(n=45)4.07±0.3857.38±6.6965.47±5.78实验组(n=45)2.86±0.4566.82±6.9276.59±5.38t值8.5846.4579.765P值<0.001<0.001<0.001

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

试验组VTE及膝关节僵硬发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

3.1 目标管理的应用使围手术期各项加速康复策略更加规范化、标准化，有利于护士同质化临床指导和患者的执行，可促进患者术后尽早康复

目标管理作为一种科学的管理方法，通过目标引导，科室所有成员根据所制定的方案来开展各项工作[8]。本研究通过TKA围手术期目标达成核查表，对试验组患者的疼痛管理、术后首次下床时间和引流管、尿管拔除时间都进行了明确化，术后每一天应完成的康复训练项目都进行了量化和目标化，并逐渐递增。如果患者完成，在达成情况一栏内填写达成，如果未完成，简单注明原因并予以干预。管道的尽早拔除促进了术后各项训练项目加速开展，也促进了患者早日康复出院。本研究表明试验组患者术后首次下床时间及住院时间均低于对照组，术后第1天膝关节疼痛度低于对照组，术后1、3个月的HSS评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 将目标管理应用到TKA患者围手术期加速康复的实施中可有效降低膝关节僵硬和VTE的发生

相关研究显示，术后早期甚至是术前膝关节的活动度对术后远期膝关节活动度有很大的影响，越早达到屈膝90 °对膝关节功能预后越有利[9-10]。本研究中，试验组对患者术后每天的膝关节应达到的屈曲角度设置了目标值，以出院时膝关节屈曲达到90 °为合格，结果显示，45例患者中41例出院时膝关节屈曲达到90 °，达成率为91%。同时，试验组患者术后VTE及膝关节僵硬发生率也均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，加速康复理念下的目标管理在人工膝关节置换术围手术期的应用可有效改善患者膝关节功能，促进术后恢复，降低并发症发生率，值得临床推广。