平板运动试验阳性者冠脉造影结果预警冠心病

李 青 王丽颖 叶沈锋

1 浙江大学医学院附属第二医院心电图室(杭州 310002) 2 福建省立医院心电图室(福州 350001) 3 浙江大学医学院附属第二医院心电图室(杭州 310002)

【关键字】 平板运动试验； 阳性； 冠脉造影 ；冠心病

根据最新中国心血管病研究报告(2017年版)，我国心血管病患病率呈逐年上升的趋势，而冠状动脉粥样硬化性心脏病是心血管疾病的重要组成部分，其患病人数亦呈上升趋势，且越来越年轻化[1]。平板运动试验(ETT)是临床诊断冠心病、评价冠心病患者预后最常用的无创性检查方法之一，它对冠心病的诊断具有较大的价值。通过程序运动试验诱发ST-T的改变来评价心肌缺血，据ACC/AHA指南报到其预测冠心病敏感度50%，特异度70%[2]。因此如果说冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”，那么运动试验就是“银标准”。本文章的目的是通过分析280例平板运动试验阳性的患者，根据冠脉造影结果分为阳性组和阴性组，比较两组间的临床差异，筛选出冠心病的高危因素，从而为临床提供更多的诊断冠心病的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取浙江大学医学院附属第二医院2016年3月—2019年3月行运动平板试验(诊断标准见下)的患者共6 850例，剔除运动结果为阴性及可疑阳性患者6 352例，剩余498例运动试验阳性的患者。498例运动试验阳性患者中排除严重器质性疾病、急性心肌梗死、心功能III级以上、预激综合征、恶性心律失常、严重主动脉瓣狭窄、肥厚性梗阻型心肌病后，其中行冠脉造影结果为阳性，且资料完整者280例，将这280例患者作为我们研究的对象。根据冠脉造影结果分为阴性组和阳性组(诊断标准见下)。

1.2 仪器

采用Q-Stress运动平板仪，所有患者采用标准Bruce方案，对患者体表的运动血压以及 12 导联心电图进行连续同步检测。检查前1～7 d停用一切可能影响试验结果的药物如硝酸酯类、倍他乐克、洋地黄等；检查前备好一切急救药品及具备抢救能力的医务人员。

1.3 诊断方法

运动平板试验：运动平板试验的终点：达到次级量心率=(220-年龄)×85%；ST 段下斜型或水平型压低>0.2 mV；ST段呈损伤型抬高≥0.1 mV；患者出现典型心绞痛症状或严重心律失常、收缩压>210 mm/Hg ；或运动中心率1 min内下降超过20次/分等。

运动平板试验的标准如下：ST段水平或下斜型压低≥1 mm(以J点后80 ms测量)，持续时间>2 min，也包括原有ST段压低者并在此基础上再压低超过1 mm；运动中或运动后收缩压较运动前测量下降>10 mmHg。

运动试验结束后，患者随即平卧，分别记录运动停止后1 min和2 min 时心率，以运动后恢复期1 min时心率较运动峰值心率下降<18次/分、运动后恢复期2 min时心率较运动峰值心率下降<42次/min，为心率恢复异常标准[3]。

通过Judkins技术对患者行多体位冠状动脉造影检查，通过目测直径法对冠状动脉主要分支的狭窄情况进行判断，诊断为冠心病冠状动脉造影的标准为：左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉至少有一支血管内径狭窄超过50%[4]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料比较采用χ2检验，筛选出单因素后进行多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 运动平板试验诊断冠心病的价值

入选的280例患者中，男性173例，女性107例，平均年龄(56.85±0.10)岁，运动平板诊断冠心病的准确率为46%(129/280)。其中129例冠脉造影阳性患者中，单支病变72例，双支病变42例，三支病变9例，左主干病变6例。

2.2 两组间临床资料比较及单因素分析

单因素分析结果显示：性别、体质量指数、高甘油三酯、高胆固醇、平板恢复1、2 min心率是冠脉造影阳性的高危因素。见表1。

2.3 多因素分析

表1 两组临床资料比较及单因素分析

续表

因素定义及赋值阳性组n=129阴性组n=151百分比/%χ2P值性别男女10326708159.5324.3033.04<0.01年龄/岁<60≥606465886342.1150.782.110.147吸烟史有无261031913257.7843.822.960.085高血压有无48814510651.6143.311.720.190糖尿病有无151142113141.6746.530.300.584BMI<24≥246267945739.7454.035.680.017糖化血红蛋白A1(6.1%～8.2%)正常异常116131282347.5436.111.650.199甘油三酯<1.69mmol/L正常异常90391222942.4557.354.600.032胆固醇3.1～6.0mmo/L正常异常1218149280.0044.814.810.028平板恢复1min心率正常异常291001064521.4868.9763.44<0.01平板恢复2min心率正常异常121171005110.7169.6493.92<0.01

2.4 多因素Logistic回归分析

将单因素分析筛选出的性别、体质量指数、高甘油三酯、高胆固醇、平板恢复1、2分钟心率六个因素作为自变量，以冠脉造影结果为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示：男性、体质量指数、高甘油三酯、平板恢复1、2min心率是影响冠心病的独立危险因素。见表2。

表2 冠心病影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

冠心病是全世界最常见的引起死亡和致残的疾病，所以早期诊断和治疗冠心病显得尤为重要[5]。尽管冠脉造影是诊断冠心病的金标准，但因其侵入性、价格昂贵，造影过程中可能伴随心律失常、中风和动脉损伤等风险，限制了其临床的广泛使用。TET是检测缺血性心脏病最常见的无创心脏检查方法之一。其优点是无创、价格低廉，因此可以用于冠心病的筛查。本研究显示平板运动诊断冠心病的敏感度为46%，与指南上TET诊断冠心病的敏感度相当。经过多因素分析性别、体质量指数、甘油三酯、运动恢复后1、2分钟心率为冠心病的高危因素。

我们的研究显示性别是影响冠脉造影的因素，本研究显示TET诊断男性患者冠心病的敏感度是59.53%，而在女性患者中敏感度只有24.3%。当男性患者平板运动试验阳性时，如有必要应积极行冠脉造影明确有无冠心病，但当女性患者出现平板运动试验阳性时，应结合其他的临床资料评估是否需要行冠脉造影。2016年，Yi Sun等[3]对中国女性行平板运动的结果进行一项meta分析结果显示对平板阳性结果应谨慎处理，因为其假阳性率较高，尤其是对绝经前/围绝经期妇女，需要进一步的确诊诊断。而且对于平板结果为阴性的患者基本不考虑冠心病，无需进行冠脉造影，可避免风险，减少医疗费用。绝经前和围绝经期妇女雌激素水平的变化更容易使心电图ST段异常，从而导致假阳性率较高。因此对TET阳性的女性患者下诊断要慎重。

近年来，人群中超重和肥胖的比例明显增加。据统计中年人的超重率为38.8%，肥胖率为20.2%。肥胖不仅增加高血压的患病率，而且与内脏型肥胖、代谢综合征密切相关，可导致糖、脂代谢异常。肥胖患者往往伴有高胰岛素血症，后者会引起交感神经兴奋性增高，同时脂肪组织多，分布到脂肪组织中的血容量也增多，会引起肾脏相对缺血，进而激活肾素、血管紧张素系统，表现为心率加快[6]。上述因素均可导致冠心病的发病率增加。故平板运动试验阳性的患者若体质量指数>24 kg/m2则行冠脉造影检查的阳性率增加。

我们的研究表明甘油三酯升高是冠心病的独立危险因素。血脂异常时脂肪容易积聚在内皮下层，并逐步被氧化修饰，形成氧化型的低密度脂蛋白，巨噬细胞吞噬氧化型的低密度脂蛋白形成泡沫细胞。泡沫细胞不断增多、融合，构成了动脉粥样硬化脂质核心[7]。心脏的冠状动脉因为粥样硬化的形成，血管壁变硬变厚，血管腔变狭窄，当狭窄程度超过一定范围，则会引起心肌缺血、缺氧，导致冠心病的发生。近年来其他研究结果也提示高甘油三脂血症与冠心病事件及冠心病死亡有密切关系，是引起冠心病的重要危险因素之一。

自主神经包括交感神经和迷走神经，两者的平衡调节对于维持人的身体健康有着重要的意义，二者失衡将引发各种各样的疾病。交感神经亢进不仅是引起高血压的主要机制，也是引起冠心病的重要原因。迷走神经可以拮抗运动后诱发心肌缺血的作用，若其活性异常可能是运动负荷早期心率恢复异常及随访期死亡率增加的一个潜在的病理生理机制[8]。运动试验心率恢复是受心脏交感神经和迷走神经协调的，心率恢复异常是高交感反应和迷走神经反应减退的结果，有研究也表明心率恢复异常是心血管疾病发生和冠心病全因死亡率的独立预测因素[9]。Fabian von Scheidt等[10]对冠心病和非冠心病两组患者进行运动后恢复时间进行比较，两组患者1、2分钟心率恢复时间有显著差异，但运动后第 3 分钟以后心率恢复时间差异无统计学意义。说明心率恢复早期更能反映自主神经哪个占优势，而运动后3分钟交感神经和迷走神经的张力达到平衡。故研究平板运动试验后 1、2 min 心率异常有重要意义。我们的研究也证实了这个观点，运动恢复1、2 min心率下降延迟表明交感神经越亢奋，行冠脉造影检查阳性率越高，是冠心病患者的高危因素。何丽珍[11]发现冠心病患者心率恢复异常组再次住院率、心衰心绞痛发作率均明显高于心率恢复正常组。因此，有学者建议将心率恢复异常纳入平板运动试验的常规评估项目，有利于提高临床对冠心病筛查和预后评估[12]。

综上所述，TET作为心血管领域的一种无创性检测手段，其评价指标受多种因素的影响，我们的研究指出影响平板试验真阳性率的因素，可以根据患者是否存在高危因素再决定是否行冠脉造影检查。故TET仍然是一种较为简单、安全的筛查的方法，以此预警冠心病。