乳腺癌根治术中保留乳头乳晕对术后疗效、上肢功能及外观满意度的影响

黄毅敏 向炳辉 王小锋 岑 川 邓永康

1 广州市南沙区第六人民医院外一科(广州 511470) 2 广西百色市人民医院普通外科二区(百色 533000)

女性乳房具有泌乳哺乳的生理功能，还具有美观的效果。而近年来，乳腺癌发生率不断上升，且呈现出日渐年轻化的趋势。乳腺癌已成为全球范围女性最常见的癌症之一，占所有癌症发病率的8%，在女性恶性肿瘤发病率中占25%以上[1]。治疗早期乳腺癌主要通过手术的方式，传统的乳腺癌根治术是最常用的手术方式之一。但传统的乳房全切术会造成女性生理与心理的双重伤害，影响患者术后生活质量[2]。随着乳腺癌综合治疗技术的不断深入和整形外科水平日益提高，乳腺癌根治术中保留乳头、乳晕的手术方式取得了一定的进展。但该术式与传统根治术在手术疗效和患者生活质量及满意度等方面，临床上尚缺乏相关对比研究，故本文展开相关研究，旨在为乳腺癌患者临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究选取我院2013年3月—2018年5月40例早期乳腺癌的患者为研究对象，按照数字表随机分组的方案分为观察组和对照组各20例。观察组：年龄32～59岁，平均(40.7±6.9)岁。Ⅰ期12例、Ⅱa期8例。肿瘤直径1.4～2.8 cm，平均(2.04±0.38)cm。对照组：年龄33～58岁，平均(41.2±6.4)岁。Ⅰ期11例、Ⅱa期9例。肿瘤直径1.3～2.9 cm，平均(2.13±0.36)cm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经我院伦理委员会批准后实施。

1.2 纳入标准

①患者均通过病理学诊断确诊为乳腺癌早期患者；

②患者年龄在18～65周岁之间；

③通过钼靶检查没有广泛的钙化点，肿瘤和乳晕之间的连接无阴影异常；

④患者或其家属知情同意，签署知情同意书。

1.3 排除标准

①非单发性肿瘤，伴有其他部位的肿瘤转移患者；

②中央区域乳腺癌或肿瘤边缘与乳晕边缘之间的距离小于3 cm；

③有乳头溢液、内陷、湿疹样改变或乳晕与乳头皮肤出现溃疡与水肿；

④手术禁忌症患者。

1.4 方法

观察组患者接受保留乳头乳晕的乳腺癌根治术治疗。手术方法：嘱患者平卧，患侧肢体外展，在皮肤表面标记肿瘤界限，对患者给予局部麻醉。肿瘤位于乳头上方，切口设计为以乳头为中心的弧形切口；肿瘤位于乳头下方，做以乳头为中心的放射状切口。在腋窝处做平行于腋褶线的斜切口，将肿瘤表面的部分皮肤切除，并将皮瓣向周围游离，切除全部肿瘤、肿瘤边缘1 cm的皮肤及肿瘤周围>2 cm的正常乳腺组织，包括肿瘤深处的胸大肌筋膜，保留皮瓣下的薄层脂肪，和乳头、乳晕及乳房腺体皮下组织。手术中多点取样，进行冷冻切片，快速送病理检查。如果结果为阳性，则进一步将手术切口边缘扩大，结合腋窝淋巴结清除处理，直至检验结果为阴性，乳腺残端对合缝合或分别锁边缝合，将引流管放置腋窝处。术后，浸润性癌患者需接受规范的化疗持续治疗，淋巴结受累的患者需持续接受肿瘤相关成纤维细胞(cancer-associated fibroblast，CAF)治疗[3]。

对照组患者采用传统的根治性手术。取小梭形切口，切除肿瘤面以上的所有皮肤及周围2 cm范围的正常组织，快速送冷冻病理切片检查，证实为肿瘤组织，且周围组织无癌细胞浸润。取梭形手术切口，长轴方向上与乳头连线呈放射状，用刀片游离乳头乳晕，电刀切除乳头乳晕以外肉眼可见的乳腺组织，由内下方向沿胸大肌表面向外上方向连同胸肌筋膜一并切除到胸肌外侧缘。癌细胞范围广，必要时切除大部分皮下脂肪及腋窝淋巴组织，在腋下置负压引流管，加压包扎伤口。

1.5 观察指标

①比较两组手术效果，指标包括手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下床时间、住院时间；

②比较两组患者术后上肢功能情况，采用德国Ludwigshafen创伤外科中心设计的上肢功能评定量表(disabilities of arm,shoulder and hand scale,DASH)，让患者根据自身感觉对患侧肢体功能评分。A、B问卷分别用于评定患者的上肢功能活动情况和上肢不适症状。DASH值计算方法是将A与B两部分所有数字相加，按以下公式计算：DASH=[A,B两部分分值总和-30(最低值)]/1.20。DASH值为0，表示上肢功能完全正常；DASH值为100，表示上肢功能极度受限，DASH值越高上肢功能受限越严重；

③比较两组术后乳房外观，参考相关文献[4- 6]，对两组术后乳房美观进行评估，优：乳房外观无上提或变形，没有异常，两侧乳房结构对称，乳头水平高度一致，差异不超过2 cm，外形与另一侧没有明显差异，皮肤正常，患者非常满意。良：两侧乳房对称，外形基本一致正常或略小于对侧，两侧乳头水平高度相差3 cm，皮肤颜色有变浅，患者比较满意。差：两侧乳房明显不对称，两侧乳头水平高度相差大于3 cm，外形与对侧相比明显缩小，皮肤厚，粗糙，呈橡皮样，患者不满意；

④比较两组患者术后并发症发生率，包括皮下积液、伤口感染、局部缺血坏死、切口皮缘坏死。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 两组手术效果比较

观察组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术效果比较 n=20

2.2 两组患者术后DASH评分比较

观察组A均值、B均值及DASH均值均低于对照组，观察组DASH均值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后DASH评分比较

2.3 两组术后乳房外观比较

观察组术后乳房外观优良率为90.0%，高于对照组优良率(60.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后乳房外观比较 [n=20,例(%)]

2.4 两组患者术后发生并发症的情况比较

观察组患者术后并发症发生率15.0%低于对照组35.0%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后发生并发症的情况比较 [n=20,例(%)]

3 讨 论

乳腺癌是威胁女性健康的常见恶性肿瘤，近年来发病率也逐年上升，目前手术切除仍是治疗乳腺癌最常用方法之一。过去对乳腺癌患者的手术是将肿瘤组织及其上所有皮肤和周围2 cm范围的正常组织包括乳头乳晕完全切除，术后对患者的心理状态和生活质量造成较大影响[7]。多数患者术后会产生焦虑、自我认知紊乱等不良心理，术后患者难以及时回归社会，正常生活[8]。随着乳腺外科的技术进步和临床以人为本的思想，近年来对乳腺癌的手术方式不断改进，手术正向着微创、美观的方向发展。保留乳头、乳晕的乳腺癌根治术，现已成为多数患者的首选治疗方式[9]。传统乳腺癌根治术的手术方式是切除包括癌组织所在区域的乳腺、皮肤和胸肌筋膜达到乳腺癌根治疗效也依然有其价值。本研究探讨了两种手术方式在临床的意义。

本研究进行对比分析，发现保留乳头、乳晕的乳腺癌根治术手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间均低于传统根治术。保留乳头、乳晕的乳腺癌根治术术中切口更小，方式更简便。由于传统根治术切除范围较大，较多的切除皮下筋膜和部分胸大肌，容易造成手术切缘皮瓣缺血，限制患侧上肢活动，术后患侧上肢功能恢复较慢，影响患者生活质量[10]。保乳术术后患侧上肢功能恢复优于传统根治术，保留乳头、乳晕的乳腺癌根治术保留了良好的胸廓外形，乳房外观优良率高于传统根治术。

在并发症方面，保留乳头、乳晕的乳腺癌根治术术后并发症发生率低于传统根治术。传统根治术术后易出现皮下积液、切口皮缘坏死等并发症，与手术切口较大有关[11-14]。因此术中需注意根据肿瘤情况设计好手术切缘，避免皮肤张力过大而影响血液循环。术后应积极预防和处理皮瓣缺血坏死、皮下积液、患侧上肢功能障碍等并发症。术后发生常见并发症后应及时处理，保留乳头、乳晕的乳腺癌根治术组中有1例发生皮下积液。皮下积液主要成因与皮下分离面积大、范围广、术后渗出液较多和局部组织由于手术损伤吸收能力有限有关。出现后应及时留置负压引流管、延长留置时间、局部加压包扎，必要时可用弹力绷带加压包扎至积液逐渐吸收。引流管采用侧口较大较多为宜，以保证能及时引流，同时术中注意皮肤的切口和缝合的张力，避免因张力过大导致皮肤表面坏死。局部缺血坏死，表现为局部皮肤表皮发黑、坏死、手术切口边缘愈合缓慢。主要原因为术中皮瓣分离过薄，损伤皮瓣组织毛细血管网，影响血供，皮瓣血运不良，也与术中使用的电刀功率过大，电热过度，切口皮肤缝合张力过大，术区加压包扎压力过大过久，引流不及时有关。对局部皮肤坏死处应定时换药，保持局部干燥，使形成痂皮自行脱落，重新长出肉芽组织。术中注意电刀使用，可使用20号手术刀进行分离，以减少损伤皮瓣的可能[15]。

综上，保留乳头、乳晕的乳腺癌根治术具有手术效果好、对上肢功能损伤小、美容效果好、患者满意度高等优点，值得临床应用和推广。