探讨三维超声技术对胃癌检出及TNM分期的诊断价值

张 勇 张耀辉

1 河南省南阳市中心医院脑电图 (南阳 473000) 2 河南省南阳市中心医院超声科 (南阳 473000)

胃癌是一种临床常见的消化道肿瘤疾病，其病死率在恶性肿瘤疾病中约占第2位，严重威胁着人们的健康和生命[1]。据流行病学调查研究显示[2]，胃癌预后与其术前TNM分期密切相关，早期胃癌患者术后5年生存率>95%，而进展期胃癌患者5年生存率则在20%～30%之间，因此术前正确诊断并分期对评估患者预后情况，提高其临床疗效，降低病死率具有重要的临床意义。随着我国超声技术的迅速发展，超声技术在胃癌筛查、TNM分期、手术可切除性预测及预后评价中应用广泛[3]。多平面三维超声(multitomography three-dimensional ultrasonography, 3D-US)作为一门新兴的超声技术，可明显显示胃部肿瘤位置、大小、形态，观察其胃壁浸润深度及邻近组织脏器和血管的立体关系，从而为手术方案判断和手术路径选择提供形态学上的直观依据，临床提供更好的诊断价值[4]。但3D-US在胃肠道应用较少，因此本次研究笔者就选取了89例胃癌患者作为研究对象，探讨3D-US在胃癌检出及TNM分期的诊断价值，并取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取为2015年2月—2017年9月期间来河南省南阳市中心医院就诊的89例胃癌患者，所有入选患者均经胃镜检查和病理检查确诊为胃癌，并在入选后术前1周内先行二维超声(multitomography two-dimensional ultrasonography,2D-US)，再行3D-US检查，男51例，女38例，年龄37～68(49.7±7.5)岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器选择 选用飞利浦UI22型彩色多普勒超声诊断仪，配备飞利浦V5- 2凸阵探头及飞利浦X6-1三维容积探头，探头频率为3.5～6.0MHZ，选用腹部检查条件，要求仪器具有电影回放、组织谐波和局部放大功能，后续的处理软件采用飞利浦QLAB三维处理软件[5]。

1.2.2 测量方法 检查前3 d指导患者禁食牛奶、豆类等易产气食品，检查前8～12 h禁饮禁食，检查时，患者空腹平卧，常规扫描其中上腹，将“心璋”牌胃窗超声造影剂(生产企业：杭州胡庆馀堂医药技术有限公司)按说明调制成均匀混悬液后吞饮，每次500～600 mL，吞饮400 mL后吞饮剩余造影剂的同时行2D-US扫查，观察患者食管下段及贲门开放情况，患者取站立位、半坐位、左侧卧位、右侧卧位、平卧位等多种体位，将凸阵探头置于患者左侧腹部，胃小弯侧及胃角病变可经斜冠状面充分显示，观察其肿瘤病灶位置、大小、形态、病变浸润深度、有无溃疡、有无淋巴结肿大及周围脏器受累情况，同时动态注意胃肠蠕动、胃腔有无梗阻等情况[6]。图像采集过程中，要求二维图像范围包括肿瘤周边的正常胃壁。随后切换至三维容积探头行3D-US检查，叮嘱患者屏气后，对其肿瘤进行三维扫描，根据需要调整扫查角度及取样框大小，从不同角度和方位观察肿瘤病灶的形态结构，测量病灶处胃壁长径和最大厚度，并通过计算机QLAB软件进行三维图像重建分析，从而获得肿瘤体积[7]。同时根据观察到的肿瘤形态、空间位置、基底部对胃壁的浸润深度及肿瘤血供情况并进行声像图分期。

1.3 TNM分期诊断标准

参照2014年修订的2010年国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)胃癌TNM分期系统第7版[8]中相关标准，共分为4期。T1：肿瘤侵及黏膜或固有膜下层；T2：肿瘤侵及浆膜或肌层下层；T3：肿瘤穿透浆膜但未侵及邻近组织；T4：肿瘤侵及邻近组织。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料用率(%)表示，行χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胃癌的位置、病理分类及TNM分期结果

胃癌患者共89例，病灶部位：胃体癌22例，胃窦癌28例，贲门胃底癌17例，全胃癌22例，病理分类：黏液腺癌16例，低分化腺癌26例，中高分化腺癌35例，未分化癌12例，TNM分期：T1期18例，T2期25例，T3期31例，T4期15例。

2.2 D-US、3D-US对胃癌的诊断结果

2D-US检出72例，误漏诊17例，准确率为80.90%，3D-US检出85例，误漏诊4例，准确率95.57%，3D-US对胃癌检出准确率高于2D-US，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2D-US、3D-US对胃癌的诊断结果 (n=89,%)

2.3 TNM分期的三维声像图表现

图1：T1期，声像图显示胃黏膜隆起，黏膜层及部分黏膜下层受侵，固有肌层连续，病灶表面不光滑；图2：T2期，声像图显示低回声肿块突向胃腔，病灶表面不光滑，黏膜中断，病变侵及黏膜层、下层及肌层，但未穿透浆膜层；图3：T2期，声像图显示溃疡边缘呈河堤状明显隆起，病灶表面不光滑，胃壁结构基本完整，界限较为清晰，病变侵及黏膜层、下层及肌层，但未穿透浆膜层；图4：T3期，声像图显示溃疡基底范围较广，突向胃腔，呈火山口状，病灶底部不光滑，胃壁结构不清，病变穿透浆膜层；图5：T4期，声像图显示，溃疡基底范围较广，突向胃腔，呈火山口状，病灶底部不光滑，胃壁结构不清，病变穿透浆膜层侵及周围组织。

图1 T1期胃癌(息肉型)三维声像图

图2 T2期胃癌(肿块型)三维声像图

图3 T2期胃癌(局限溃疡型)三维声像图

图4 T3期胃癌(浸润溃疡型)三维声像图

图5 T4期胃癌(弥漫浸润型)三维声像图

2.4 2D-US、3D-US预测TNM分期与病理结果比较

3D-US检出胃癌T1期准确率(94.12%)高于2D-US(53.33%)，差异有统计学意义(P<0.05)；3D-US检出胃癌T2期准确率(95.83%)高于2D-US(70.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)；3D-US检出胃癌T3期准确率(100.00%)高于2D-US(81.48%)，差异有统计学意义(P<0.05)；3D-US检出胃癌T4期准确率(100.00%)高于2D-US(60.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2D-US、3D-US预测TNM分期与病理结果比较(n,%)

3 讨 论

胃癌是一种起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，其发病原因多与遗传、环境、饮食生活结构及幽门螺杆菌感染密切相关[9]。胃癌患者早期症状不显，确诊时多处于中晚期，加大了手术治疗难度[10]。早期手术治疗有利于延长患者的生存期，提高其生活质量，而正确的术前胃癌及TNM分期诊断对于选择合适的手术方案和评估预后具有重要的临床价值[11]。目前临床诊断胃癌的方式较多，随着我国电子技术的迅速发展，3D-US的研究与应用日渐成熟，开始在胃肠道诊断中逐步推广。

正常的胃壁显示5层结构，层次清晰，黏膜光滑且连续[12]；而当胃壁存在癌肿时正常胃壁的5层回声结构则出现模糊不清、紊乱、增厚、破坏及断裂等异常改变[13]。2D-US检查简单易行，且属非创伤操作，患者易于接受，且对胃癌的定性诊断具有高度的准确性、敏感度和特异度[14]，但长期实践证实该检查方式难以显示病灶的整体观和空间关系，临床推广受限[15]。而3D-US作为一门新兴的超声技术，除了显示2D-US提供的图像信息外，还可通过适当选择切面旋转或感兴趣区域，获得病灶的多个平面，同时调整图像转速，增加图像立体感，在不同断面显示肿瘤大小、形态、浸润深度等信息，已获得病变的立体结构、表面形态和层次关系，弥补2D-US的不足[16]。同时可通过后续软件测量肿瘤体积，最大限度做到定位、定性、定量及对胃壁和周围组织浸润程度的了解，从而提高病变显示率和诊断准确率[17]。本次研究结果显示，3D-US胃癌检出准确率(95.51%)高于2D-US(80.90%)。结果表明3D-US可弥补2D-US单平面成像信息量的不足，提高胃癌检出准确率，并减少误诊、漏诊情况[18]。

Zhang W等研究表明[19- 22]，3D-US具有以下优点：①可任意角度和方向旋转，图像显示清晰、逼真、且具有立体感；②可利用交互切割面显示肿瘤的范围、对胃壁及周围组织的浸润程度及周边关系；③对胃大小弯及幽门处病变的显示效果较佳；④同时可结合2D-US观察胃壁蠕动和胃腔有无梗阻情况。本次研究结果显示，3D-US检出胃癌T1、T2、T3、T4期准确率均高于2D-US。结果表明3D-US可对胃壁及周围组织的浸润程度提供更加丰富的信心，从而提高TNM分期诊断准确率。

综上所述，3D-US可明显弥补2D-US在整体观和空间关系上的不足，有效提高胃癌检出和TNM分期诊断的准确率，对于为患者选择适宜手术方案、最佳手术路径和提高患者预后评估具有重要的临床意义。