中国长期护理保险财政负担能力研究——兼论依托医保的长期护理保险制度的合理性

田 勇

(武汉大学社会保障研究中心，湖北武汉，430072)

一、引言

2016年，全国老龄办、民政部、财政部共同发布的第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国失能、半失能老人人数达4063万人，占老年人口的18.3%，随着人口老龄化的进一步加剧，我国失能、半失能老人人数还将继续增加。一方面，我国这些失能半失能人口的照护需求迅速增加，另一方面，我国传统的家庭照护功能却在迅速弱化，照料服务的供给严重不足。此外，在我国城镇化迅速发展的今天，农村大量劳动力转移到城市，农村留守老人数量庞大，农村失能、半失能老人的照护问题就显得更为严重。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要推动居家老人长期照护服务发展，建立多层次的长期护理保障制度。因而，尽快建立覆盖广大城乡居民的长期护理保险制度就尤为必要。

与西方发达国家长期护理保险制度建立过程中所面临的问题一样，我国在长期护理保险建立过程中也将面临资金筹集问题，筹资方式的选择是长期护理保险制度未来是否能够实现可持续发展的关键。目前我国已经开始进行长期护理保险的试点，根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)的规定，试点阶段，长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群，可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金。虽然试点阶段长期护理保险主要覆盖人群是城镇职工，但各地在实施过程中都逐步将城乡居民参保人群纳入长期护理保险。从各地的试点经验来看，长期护理保险的资金筹集主要来自个人缴费、医保基金划拨以及政府补助。一直以来财政补助在我国城乡居民医疗保险制度的资金筹集中占据较大比例，而长期护理保险制度的资金筹集如果需要划拨医保基金及政府补助，势必加重我国的财政负担。那么当前依托医保的长期护理保险筹资模式是否可持续？长期护理保险制度的建立将会对我国医疗保险的财政投入产生怎样的影响？本文尝试对这些问题进行解答。

本文对2016—2060年我国城乡居民长期护理需求进行测度，并通过构建医疗保险精算模型，测算依托城乡居民医疗保险的城乡居民长期护理保险和依托城镇职工医疗保险的城镇职工长期护理保险的财政补贴规模，以验证长期护理保险依托医疗保险的模式是否可行且可持续。

二、文献回顾

长期照护(LTC)是伴随工业化的进程而逐步出现的，大部分工业化国家都以老人服务为主体，建立起了长期照护制度，因而国外学者关于长期照护制度的研究较多。Glendinning认为，筹资问题是长期照护制度研究的核心，他将长期照护制度的筹资模式分为四种：(1)个人缴费；(2)政府税收；(3)社会保险；(4)商业保险[1]。Campbell通过比较美国和德国的长期照护制度，认为美国依靠商业保险形式的长期照护制度最终将失败[2]。Parker和Clarke基于对英国的调查发现，89%的英国国民认为政府应该对长期照护制度提供资金支持，且年轻人更倾向由政府为老年人承担筹资责任[3]。Williams对爱尔兰的研究表明，60岁以上的调查者认为政府应该承担老年人的长期照护责任[4]。综上可知，西方各国长期照护制度的建立对政府责任的要求较高，需要政府财政承担老年人的长期照护支出。

目前国内学术界关于采取何种模式的长期照护制度还存在争议。戴卫东、吕国营、刘昌平等比较了福利互惠型、社会保险型以及商业保险型长期照护制度，认为我国应该选择社会保险型长期照护制度，建立长期护理保险[5-7]。张盈华、吕学静则认为，应该由政府出资为贫困老人建立长期照护救助制度，即采取补缺制的社会救助模式[8-9]。彭荣认为，我国应该鼓励发展商业长期照护保险以解决老年人的长期照护难题[10]。从现有研究可知，早期国内学者不支持长期护理保险的建立，但随着我国社会保障制度的不断完善，近年来，建立长期护理保险已经成为学术界的主流观点。

国内学者还对长期护理保险的筹资水平和补贴机制进行了相关研究，曹信邦、林宝等利用现收现付制的筹资方式测算了我国长期护理保险所需的缴费率，认为制度建立所需的实际缴费水平并不高[11-12]。陈璐、徐南南参照德国、日本长期护理保险筹资模式测算了我国城镇和农村的长期护理保险缴费率[13]。周海珍、荆涛等则对政策性长期护理保险保费定价进行了研究，认为政策性长期护理保险的价格远低于商业保险的价格，符合我国目前长期护理保险的建设需求[14-15]。荆涛等对政策性长期护理保险的政府补贴方式进行了研究，认为单一的保费补贴方式并不能发挥有效作用，应该建立综合全面的政策性长期护理保险补贴制度，并对最优补贴率进行了测算[16]。在筹资主体及筹资分配比例上，胡宏伟、李延宇认为政府补贴和个人缴费是我国长期护理保险筹资的主要来源，在政府补贴和个人缴费的比例为5∶5及报销比例为50%时，方案负担最轻且制度可持续性强[17]。

一方面，当前已有研究主要集中于我国长期照护模式的选择以及筹资水平的测算，其中，筹资水平的测算主要参照德国和日本的筹资模式，另一方面，关于长期护理保险的财政补助也主要关注于财政补助方式的研究。本文研究主要有以下三点创新：第一，通过测算长期护理保险制度的建立对城乡居民医疗保险财政负担的影响以及对城镇职工医疗保险统筹基金收支平衡的影响，论证依托医疗保险的长期护理保险筹资模式的可持续性；第二，确立长期护理保险的多元筹资主体以及最优筹资比例；第三，通过分别测算城乡居民长期护理保险和城镇职工长期护理保险在各种财政补助比例下的财政负担比，分析财政补贴长期护理保险制度的可持续性。

三、中国城乡居民长期护理保险资金筹集模式设定

根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)的规定，我国的长期护理保险试点主要侧重于城镇职工，一些试点地区也逐步覆盖到了城乡居民医疗保险的参保者。各地的长期护理保险缴费办法和财政补贴机制差异较大，但都采取了跟从医保的方式。目前上海、广州、青岛等15个城市已经开展了长期护理保险的试点，各个试点城市在资金筹集上主要采取个人缴费、医保基金划拨、政府补助以及福彩体彩公益基金划拨等多方筹措方式，具体如表1所示。

表1 各试点城市长期护理保险筹资来源

资料来源：本文根据各试点城市相关政策文件整理。

虽然各试点城市的长期护理保险资金筹集模式主要以城镇职工为主，但是城乡居民长期护理保险的筹资模式也可以参照借鉴，特别是以南通为代表的三方筹资模式(个人缴费+财政补助+医保基金划拨)既符合当前德国日本模式的长期护理保险制度的主流做法，也符合我国城乡基本医疗保险缴费模式的基本国情(个人缴费+政府补助)。因而本文在设计我国未来城乡居民长期护理保险和城镇职工长期护理保险制度筹资模式时，主要采取“个人缴费+财政补助+医保基金划拨”的三方筹资模式。

四、中国城乡居民长期护理保险需求测度

(一)长期护理保险需求测度模型

财政补贴是中国长期护理保险三大收入来源之一(另两大来源是个人缴费和医保基金划拨)。本文将我国长期护理保险筹资模式确定为现收现付制，其特点之一是以支定收。要测算中国长期护理保险收入，必须先要测算中国长期护理保险支出规模。本文最终目的是测算中国长期护理保险的财政补贴规模。下文将首先测算我国城乡居民长期护理保险2016—2060年的支出规模，然后再根据历年支出规模来测算历年长期护理保险个人缴费、财政补助以及城乡居民医疗保险基金划拨额度。长期护理保险需求主要由待遇享受人口以及人均给付成本确定，i年的长期护理保险需求=i年的老年人失能人口×老年人失能等级比例×不同护理等级的失能老人选择不同护理方式的比例×不同护理方式的使用成本×使用成本的年增长率。

(二)参数设置

1.分年龄分性别的城乡老年人口预测

本研究以第六次人口普查数据为基础，采用队列组元法对2010—2060年城乡分年龄分性别的人口进行预测，然后在人口预测数据的基础上获得历年我国城乡老年人口数据。考虑到人均预期寿命的延长，且失能人口多为高龄老人，本文老年人口的选取标准主要是65岁及以上的人口，根据前文人口预测数据就可以获得2016—2060年我国65岁及以上的城乡老年人口规模，如表2所示。

表2 2016—2060年我国65岁及以上的城乡老年人口 单位：万人

资料来源：根据人口预测数据计算得出。

说明：由于当前可查的宏观数据大多公布到2016年，考虑到数据的可及性，本文将2016年作为基础年份进行预测。

2.老年人失能等级评定

目前国内长期护理保险的试点城市主要采用日常生活活动能力评定量表中的Barthel指数对老年人的健康状况进行评级，将日常活动能力得分低于40分的老人确定为重度失能人员，并作为享受长期护理保险支付的准入标准。本文主要以Barthel指数评定量表为基础，并结合中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)的内容对评定量表进行修正，具体的评定项目、得分标准以及失能等级划分如表3所示。

表3 日常活动能力测量项目及失能等级划分

资料来源：根据CLHLS问卷整理获得。

何文炯、胡宏伟等学者采用马尔科夫多状态转移方法对2005—2015年间老年人健康转移概率进行测算，发现老年人的失能状况基本保持稳定，考虑到数据的可得性，本文采用2011年CLHLS数据来测算各失能等级下老年人的比例[18-19]。在表3评定量表的基础上使用CLHLS 2011年的数据来获得各失能等级下老年人的比例，具体结果见表4。

表4 各失能等级老年人的比例单位：%

资料来源：根据CLHLS 2011年的数据分析获得。

表5 2013年德国不同护理等级下的失能老人选择护理方式的比例 单位：%

数据来源：根据德国卫生部的数据整理获得。

3.不同护理等级失能老人选择各护理方式的比例

护理方式一般分为居家护理和机构护理，通常各类人群可以随意选择这两种护理方式。但由于当前我国试行长期护理保险的时间较短，缺乏不同护理等级的人选择护理方式的相关数据，因此本研究用德国护理方式使用人群的比例作为替代(1)德国护理方式选择数据符合当前世界大多数建立长期照护制度国家的情况，而且当前我国长期照护制度也鼓励居家护理，通过对居家护理和机构护理采取不同补贴方式来引导失能老人的选择，因而德国的数据具有代表性。(表5)。

4.不同护理方式的使用成本

(1)居家护理使用成本。由于当前国内关于家庭护理成本的研究相对较少，本文采用刘锦丹等在上海市殷行社区卫生服务中心对9个全科服务团队所做的调查的资料与数据[20]。调查对上门的社区服务中心护理人员进行全程跟踪观察，以确定家庭护理服务过程中的成本，然后建立家庭护理成本核算模块，采用项目成本核算法，确立成本核算的五大模块，即人力成本、材料成本、设备成本、管理成本和教育成本。调查选取了上海市殷行社区目前开展频率较高的7项家庭护理服务项目，然后利用五大模块计算这7项服务项目的成本，其具体的项目核算成本结果如表6所示。

表6 社区家庭护理服务项目成本核算结果单位：元

资料来源：上海殷行社区服务中心调查数据。

从表6的数据可以计算得出家庭护理总成本是人力成本的1.89倍，因而对于全国家庭护理成本的测算可以通过人力成本的调整获得。人力成本=单项护理操作耗用工时×单位时间人力成本×项目操作人数。根据英国家庭护理服务标准，高强度的家庭护理每周护理时间不低于10个小时，中等强度的家庭护理每周护理时间在5～10个小时之间，低强度的家庭护理每周护理时间不超过5个小时[21]，本文根据此标准将初级护理、中级护理和高级护理的每周护理时间分别定为5小时、7.5小时以及10小时。单位时间人力成本(元/时)=月平均工资/月平均工时，由于提供家庭护理服务的主要是基层医疗卫生服务机构，通过查询《中国卫生和计划生育统计年鉴2017》可以得出2016年我国基层医疗卫生服务机构的平均人员经费支出是50129元，基层医疗卫生服务中心人员的月平均工资为4177元，月平均工时=8小时×(365天-双休日104天-公共假日10天-公休假5天)÷12=164小时，则家庭护理人员的单位时间人力成本为25.47元，月单位人力成本分别为509元、764元、1019元(2)利用计算公式“月单位人力成本=每周护理时间×4周×家庭护理人员单位时间人力成本”获得。，根据上文“家庭护理成本等于1.89倍的人力成本”，则初级护理、中级护理、高级护理的月家庭护理成本分别为962元、1444元、1926元。

(2)机构护理使用成本。本文主要使用彭雅君等在深圳市第二人民医院所做的护理成本调查测算数据。该调查对75名观测对象(其中一级护理35名，二级护理24名，三级护理16名)的30项分级护理项目进行单项成本核算，成本核算方法选用六大模块核算法(即人力成本、耗材成本、设备费用、作业成本、行政管理成本与教学研究费用)[22]，不同护理级别下护理成本构成比例如表7所示。

表7 不同护理等级下各成本模块占总成本的比例单位：%

资料来源：彭雅君，李文燕，陈瑞华，等.急诊病房分级护理服务项目成本研究[J].护理学杂志，2010(2):68-70.

说明：医院护理分级中一级护理、二级护理、三级护理依次针对生活完全不能自理者、生活自理相对困难者以及术后恢复者，其对应本文护理等级分类中的高级护理、中级护理与初级护理。

从表7中的数据可以计算得出一级护理总成本是人力成本的1.78倍，二级护理总成本是人力成本的1.89倍，三级护理总成本是人力成本的2.14倍，然后通过调整人力成本来估算全国医院护理的平均成本。医院护理的人力成本=(月平均工资/月平均工时)×每次耗用工时×人数，通过查询《中国卫生和计划生育统计年鉴2017》可以得到2016年全国医疗卫生服务机构的年人均人员经费支出是94522元，则全国医疗卫生服务机构的月平均工资是7877元，月平均工时=8小时×(365天-双休日104天-公共假日10天-公休假5天)÷12=164小时。根据史承明等的调查，机构护理中一级护理、二级护理、三级护理的护理时长分别为376分钟、339分钟、92分钟[23]。根据我国医院分级管理规定，普通病房床位与护理人员的比例应不低于1∶0.4，则本文假定每一床位对应0.4名护理人员。由此，初级护理的月均人力成本=(7877÷164)÷60×92×30×0.4=884元，中级护理的月均人力成本=(7877÷164)÷60×339×30×0.4=3256元，高级护理的月均人力成本=(7877÷164)÷60×376×30×0.4=3612元。则初级护理的护理月均总成本=884×2.14=1892元，中级护理的护理月均总成本=3256×1.89=6154元，高级护理的护理月均总成本=3612×1.78=6429元。上述结果如表8所示。

表8 2016年长期护理保险月给付成本 单位：元

资料来源：根据长期护理成本计算公式计算获得。

本文假定未来各等级的长期护理月给付成本的增长率与城镇在岗职工工资增长率保持同步，城镇在岗职工工资增长率与GDP增长率保持同步，根据高盛首席经济学家吉姆·奥尼尔对GDP的预测[24]，设定2016—2020年GDP增长率为6.5%，2021—2030年为5.5%，2031—2040年为4.3%，2041—2050年为3.5%，2051—2060年为2%。

(三)长期护理保险需求测度结果

将各个参数带入长期护理需求模型，就可以获得2016—2060年我国城乡失能人口长期护理支出。

表9 2016—2060年中国城乡失能人口长期护理支出单位：亿元

资料来源：作者通过计算获得。

五、长期护理保险财政负担模型构建与参数假设

(一)模型设置

按照人社部关于长期护理保险的试点意见以及各试点地区的试点经验，我国城乡长期护理保险制度主要采用依托城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险的模式，该模式可持续运行的重要前提就是长期护理保险不能危及医疗保险的收支平衡。对此，本文首先需要对两种医疗保险基金的收支状况进行测算，在保证医疗保险基金收支平衡的前提下，测算财政需要负担的额度。根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)的规定，我国原有的新型农村合作医疗保险(以下简称“新农合”)和城镇居民医疗保险进行合并，组成新的城乡居民医疗保险，因而本文将新农合和城镇居民医疗保险合并起来计算。

1.城乡居民医疗保险及长期护理保险财政负担模型

城乡居民医疗保险支出主要包括门诊支出、住院支出以及长期护理保险支出。设i年城乡居民医疗保险参保人口的人均门诊费用为Oi，i年人均门诊费用增长率为λ，i年城乡居民医疗保险门诊费用补偿比为θ，i年城乡居民医疗保险人均住院费用为Hi，i年人均住院费用增长率为π，i年城乡居民医疗保险住院费用补偿比为μ，i年城乡居民医疗保险参保人数为Ni，设城乡居民长期护理支出为Fi，长期护理支出补偿比为η，医疗保险基金分担长期护理筹资费用的占比为x1。则i年城乡居民医疗保险基金支出Bi的计算公式为：

Bi=[Oi-1(1+λ)×θ+Hi-1(1+π)×μ]×Ni+Fi×η×x1

(1)

城乡居民医疗保险坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，严格控制基金结余率，且其主要依赖财政补贴，本文主要通过测算年度财政补贴额来衡量长期护理保险制度建立对城乡居民医疗保险的影响。城乡居民医疗保险基金收入主要包括个人缴费和政府补助两部分，根据杨金侠、李亚青等人的研究[25-26]，本文假定城乡居民医疗保险的个人缴费最高为城乡居民人均可支配收入的2%，设第i年城乡居民人均可支配收入为Pi，人均可支配收入增长率为α，则i年城乡居民医疗保险财政补助额Ai的计算公式为：

Ai=Bi-Pi-1(1+α)×2%×Ni

(2)

设财政直接补助占长期护理筹资额的比例为x2，i年财政在城乡居民医疗保险和城乡居民长期护理保险总投入额Gi的计算公式为：

Gi=Ai+Fi×η×x2

(3)

城乡居民长期护理保险的财政补助来自两部分，直接部分来自财政的直接补助，间接部分来自财政对城乡居民医疗保险的补助，则城乡居民长期护理保险的财政补助额Ji的计算公式为：

(4)

设个人缴费占长期护理筹资额的比例为x3，则i年城乡居民长期护理保险个人缴费负担Ui的计算公式为：

(5)

设i年国家财政支出额为bi，则i年城乡居民长期护理保险财政补助占国家财政支出的比例di的计算公式为：

(6)

2.城镇职工医疗保险及长期护理保险财政负担模型

由于职工医疗保险与生育保险即将合并实施，因而职工医疗保险收入也包括生育保险收入，同时职工医疗保险收入还包括职工长期护理保险中的个人缴费收入以及财政直接补助长期护理保险的收入。设i年参加城镇职工医疗保险的在岗职工人数为Qi，i年在岗职工社会平均工资为Si，i年在岗职工社会平均工资增长率为g，职工医疗保险固定缴费率为c1，生育保险缴费率为c2，总筹资额划入统筹基金的比例为f，i年职工长期护理支出额为Xi，职工长期护理补偿比为e，个人缴费占职工长期护理保险筹资额的比例为k1，财政直接补助占职工长期护理保险筹资额的比例为k2，则i年职工医疗保险基金收入Di的计算公式为：

Di=Qi×Si-1(1+g)×c1×f+Qi×Si-1(1+g)×c2+Xi×e×(k1+k2)

(7)

职工医疗保险统筹基金支出主要包括住院支出、生育保险支出以及长期护理支出，设i年参加职工医疗保险的退休人员数为Mi，参加职工医疗保险的人均住院费用为Ki，人均住院费用增长率为ω，住院费用的补偿比为ρ，i年生育保险享受人次为Zi，i年人均生育保险补偿支出为Ri，人均生育保险补偿支出增长率为ξ，则i年职工医疗保险统筹基金支出Ei的计算公式为：

Ei=(Qi+Mi)×Ki-1(1+ω)×ρ+Zi×Ri-1(1+ξ)+Xi×e

(8)

则i年职工医疗保险年内收支余额Ii的计算公式为：

Ii=Di-Ei

(9)

我国职工医疗保险基金的计息方式为：当年基金结余部分按照活期存款利率计息，上年度结转的部分按照3个月整存整取的利率计息。设当年收支结余部分利息为r1，上年度结转部分的利息为r2，则i年城乡居民医疗保险基金累积结余Ti的计算公式为：

(10)

职工长期护理保险个人缴费额ji和个人缴费负担li的计算公式为：

(11)

(12)

i年城镇职工长期护理保险财政补贴占国家财政支出的比例ti的计算公式为：

(13)

(二)参数设置

1.个人缴费额与政府补助额、城乡居民医疗保险参保人数、城镇职工医疗保险参保人数。城乡居民医疗保险基金收入包括个人缴费和政府补助两部分，在新农合建立初期，中央财政、地方财政与个人缴费基本遵循2∶2∶1的比例[27]，即个人缴费占总筹资额的比例在20%，近年来个人缴费占总筹资额的比例逐步攀升(3)2013年新农合和城镇居民医疗保险个人缴费占总筹资额比例为20%，2014年为22%，2015年为24%，2016年26%，2017年为29%。。目前职工医疗保险个人缴费确定为个人收入的2%，本文认为城乡居民医疗保险的个人缴费也不应该超过城乡居民可支配收入的2%，杨金侠、李亚青等在城乡居民医疗保险基金的测算中也把城乡居民可支配收入的2%作为个人缴费的上限[28-29]。当前城乡居民人均可支配收入的增长率已经基本与GDP增长率持平，考虑到未来我国GDP与收入增长率的放缓，同时参考张心洁等的研究，本文假定未来城乡居民人均可支配收入在当前的基础上每5年下降0.5%[30]。

城乡居民医疗保险参保人数包括新农合参保人数和城镇居民医疗保险参保人数，所有参保人员均需缴纳医疗保险费。当前城乡居民医疗保险的覆盖率已经基本达到100%，则城乡居民医疗保险的参保人数应该等于农村人口与城镇人口中参加居民医保人数之和。而要测算城镇居民医疗保险的参保人数，首先得测算城镇职工医疗保险的参保人数。本文假设城镇参保职工21岁开始参加工作，参加工作后即参加职工医疗保险直至退休不断保，同时假定我国2022年开始延迟退休，女性每2年延迟1岁直至60岁退休，然后男性和女性同步按照每2年延迟1岁直至65岁退休。当前城镇人口就业率为95%，根据魏瑾瑞、于林的研究，本文假定经济增速每下降1%，就业率下降0.5%[31-32]。2016年我国城镇就业人口医疗保险的参保率为50.08%，由于城镇居民医疗保险目标覆盖人群主要是非就业人口，本文假定未来城镇职工医疗保险的参保人数逐步增加，参保率保持每年1%的增长，退休职工参保率增长速度与就业人口参保率增长速度持平，从而可以求得城镇职工医疗保险的参保人数，然后用历年的城镇总人口数减去城镇职工医疗保险参保人数，即为城镇居民医疗保险参保人数。

2.人均住院费用、人均住院费用增长率、人均门诊费用、人均门诊费用增长率。通过查询第五次国家卫生服务调查的数据可知，2013年我国新农合参保人员、城镇居民医疗保险参保人员以及城镇职工医疗保险参保人员的次均住院费用分别为10013元、6638元、12467元，住院率分别为7.1%、9.0%、11.2%，人均住院费用等于次均住院费用乘以住院率，则2013年新农合、城镇居民医保、城镇职工医保参保人员的人均住院费用分别为711元、597元、1396元。通过查询2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》可知2014—2016年我国人均住院费用增长率，从而计算获得2016年三种医疗保险参保人群的人均住院费用分别为822元、691元、1614元。通过查询第四次国家卫生服务调查的数据可知，2008年新农合、城镇居民医保、城镇职工医保参保人群的人均门诊费用分别为419元、236元、624元，本文假定费用增长率与次均门诊费用增长率持平，次均门诊费用增长率可以通过查阅历年《中国卫生和计划生育统计年鉴》获得，从而计算得出2016年三种医疗保险参保人群的人均门诊费用。根据何文炯等的研究，人均住院费用增长率一般比实际工资增长率高1%左右[33]，本文假定人均住院费用增长率和人均门诊费用增长率未来均保持比城乡居民人均可支配收入高1%的增速，城乡居民人均可支配收入的增长率未来与GDP的增长率持平。

3.城镇在岗职工社会平均工资、工资增长率、固定缴费率。按照我国现行的职工医疗保险缴费规定，单位按照职工工资总额的6%缴纳医疗保险，其中30%需要划入职工医疗保险个人账户，本文设定职工医疗保险的固定缴费率为6%，单位缴费划入统筹基金的比例为70%。此外，本文以在岗职工社会平均工资作为单位缴费基数，设定在岗职工社会平均工资增长率与GDP增长率保持同步。由于当前生育保险与职工医疗保险合并实施的试点已经开始，则职工医疗保险基金收入还应包括生育保险基金收入，在降低社会保险费率的背景下，当前的生育保险费率已经由原来的1%降低到0.5%。

4.医疗保险补偿比、生育保险享受人次、生育保险人均补偿额、生育保险人均补偿额增长率。通过查询国家卫生服务调查数据可知，城镇居民医保、新农合、城镇职工医保的住院费用补偿比分别为53.6%、50.1%、68.8%，根据2014年全国基本医疗保险参保人员医疗服务利用抽样调查数据，我国城镇居民医疗保险和职工医疗保险门诊费用的实际补偿比分别为44.91%和67.86%[34]，鉴于新农合门诊费用的实际补偿比缺乏数据以及新农合和城镇居民医疗保险制度已经合并，且考虑到当前医疗保险报销制度已经成熟，本文假定未来城镇居民医疗保险、新农合、职工医疗保险的实际补偿比均为44.91%、44.91%、67.86%。此外职工医疗保险基金支出应该包括生育保险支出，本文以当年新出生人口作为生育保险的享受人次。通过查阅历年的《人力资源和社会保障事业发展统计公报》可以获得历年的生育保险支出金额和生育保险享受人次，从而计算出历年的人均生育保险补偿额，并由此得出过去八年中国人均生育保险补偿额的年均增长率保持在2.7%，因此本文设定未来我国人均生育保险补偿额保持2.7%的增长率。

5.长期护理支出、长期护理支出补偿比、医保基金占长期护理筹资额的比例、财政直接补助占长期护理筹资额的比例、个人缴费占长期护理筹资额的比例。城乡居民长期护理支出和城镇职工长期护理支出在本文第四部分已经测算获得，根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)的规定，我国长期护理支出补偿比不应超过70%，因而本文将城乡居民和城镇职工的长期护理支出补偿比都确定为70%。长期护理筹资由个人缴费、医保基金支出和财政补助三部分构成，本文依据当前试点经验，个人缴费占比分别为0、10%、15%、20%，医保基金占比分别为0、15%、35%、55%、75%、85%，财政补助占比为85%、70%、50%、30%、10%、0，测算各种比例下的财政负担状况。

6.银行利率、国家财政支出。根据中国人民银行公布的历年存款利率数据，本文对2008年以来的历年存款利率数据进行加权处理，得到我国活期存款利率为0.38%，三个月整存整取的定期存款利率为2.38%，并使用VAR模型对我国未来财政支出进行预测，具体预测结果如表10所示。

表10 2016—2060年我国财政支出规模预测 单位：亿元

数据来源：本文计算获得。

六、 测算结果与分析

(一)城乡居民医疗保险收支状况

将相关参数带入模型就可以获得在不同的城乡居民长期护理保险个人缴费比例下城乡居民医疗保险和城乡居民长期护理保险的财政补助情况。本文设定城乡居民医疗保险个人缴费的最高上限为城乡居民人均可支配收入的2%，在建立城乡居民长期护理保险后，支出的增加主要依赖于财政补贴。由图1可知，城乡居民长期护理保险的建立使财政在城乡居民医疗保险和长期护理保险方面的投入大幅增加，因而城乡居民长期护理保险制度的建立会增加居民医疗保险的财政负担。但从表11可以看出，即使在建立城乡居民长期护理保险后，财政负担增加也是可控的，2016年财政在城乡居民医疗保险和长期护理保险方面的投入占国家总的财政支出的比例在3.03%～3.33%之间，且至2060年这一比例的最高值在3.92%～4.40%之间，2016年财政在城乡居民医疗保险方面的总投入占财政支出的比例为2.77%(4)2016年城乡居民医疗保险人均财政补助额为420元，乘以2016年城乡居民参保人数即可获得2016年财政对城乡居民医疗保险的补助总额，再用财政对城乡居民医疗保险的补助总额除以2016年的财政支出规模(表10)即可获得此数据。，在建立城乡居民长期护理保险后，财政比例增加幅度有限，在可承担范围之内。由表11可知，随着个人缴费比例的增加，个人缴费负担也逐步增加，根据当前各试点城市的经验，个人缴费标准主要有人均可支配收入的0.3%、总筹资额的15%或者每人每年30元等，鉴于我国长期护理保险支出补偿不超过70%，个人自付比例较高，因而个人缴费比例不应过高。本文结合试点经验，设定城乡居民长期护理保险的个人缴费标准为总筹资额的15%(即2016年城乡居民人均可支配收入的0.32%，合每人每年39.75元)，在这种情况下既能保证个人缴费不会过高，又能一定程度降低财政负担。

注：A0财政补助指没有长期护理保险支出情况下的城乡居民医疗保险财政补助，A1、A2、A3、A4财政补助指城乡居民长期护理保险个人缴费占比分别为0、10%、15%和20%情况下的城乡居民医疗保险和长期护理保险的财政补助。

图1 不同情形下城乡居民医疗保险与长期护理保险的财政补助变化情况

数据来源：本文测算获得。

表11 不同个人缴费比例下的个人缴费负担及财政负担单位：%

数据来源：本文测算获得。

说明：个人缴费负担指个人缴费额占城乡居民人均可支配收入的比例，财政负担指财政在城乡居民医疗保险和长期护理保险的支出占国家财政支出的比例；A、B、C、D分别指城乡居民长期护理保险个人缴费占比为0、10%、15%、20%的情形。

(二)城镇职工医疗保险收支状况

由表12可知，随着个人缴费比例的增加，个人缴费额及个人缴费负担都会逐步增加。从当前开展职工长期护理保险试点城市的经验来看，个人缴费额一般不超过职工医保缴费基数的0.1%或者为总筹资额的15%，鉴于当前我国长期护理保险试点个人自付的比例达到30%，则长期护理保险的个人缴费不应过高，并且考虑到长期护理保险个人缴费负担会逐年增长，建议在制度建立初期应确定相对较低的个人缴费率。参考当前试点经验，本研究将职工长期护理保险的个人缴费比例定为筹资总额的15%(即职工医保缴费基数的0.08%，每人每年59元)。

表12 城镇职工长期护理保险不同个人缴费比例下个人缴费额及个人缴费负担 单位：%，元

资料来源：本文测算获得。

说明：个人缴费负担指个人缴费额占在岗职工社会平均工资的比例；E、F、G分别指城镇职工长期护理保险个人缴费占比为10%、15%、20%的情形。

职工长期护理保险的筹资来源主要有个人缴费、医保基金划拨以及财政补助，由于本文设定个人缴费最高为总筹资额的15%，因而医保基金划拨和财政补助需要承担剩余75%的筹资额。但医保基金划拨的比例和财政补助的比例并未确定，本文设定了财政直接补助比例为30%、50%、70%以及85%四种情形下的职工医保统筹基金累计余额变化情况。由图2可知，相对于没有长期护理费用支出(即B4累计余额)，依托医保建立的职工长期护理保险会对职工医保统筹基金的收支平衡产生威胁，如果要尽可能减少对职工医保收支平衡的影响，只能大幅度提高财政直接补助的比例，且财政补助比例至少要在70%以上。因而在当前职工医疗保险制度下，把职工医保基金作为职工长期护理保险筹资来源需要慎重考虑。

注：B1、B2、B3、B4累计余额分别表示财政补助占长期护理筹资额的30%、50%、70%、85%情形下的职工医保基金累计余额的变化情况。

图2 个人缴费比例为15%情形下不同财政补助比例的职工医保累计余额

数据来源：本文测算获得。

在当前医疗保险制度下，建立依托医保的职工长期护理保险势必会对职工医保统筹基金的收支平衡产生威胁，可通过优化当前医保制度来解决这一问题。我国职工医保个人账户累积余额较高，大量沉淀资金不能得到有效利用，如果对职工医保个人账户进行改革，取消医保个人账户，将单位缴费和个人缴费都纳入统筹基金，同时建立门诊统筹，就可以有效解决这一问题。本文模拟了个人账户改革后不同长期护理保险财政补助比例下的统筹基金累计余额变化情况，从图3可以看出，相对于职工医保不担负长期护理支出，依托医保建立职工长期护理保险势必会增加统筹基金的支出负担，但在对职工医保个人账户进行改革后，这种负担是可控的，即使财政不补助或者财政补助15%、个人不缴费，在2060年之前职工医保统筹基金也不会出现赤字。因而，要依托职工医保建立职工长期护理保险，必须对职工医保个人账户进行改革，否则应当慎重考虑。

注：B1、B2、B3、B4、B5累计余额分别表示长期护理保险财政补助比例为30%、50%、70%、85%、0情形下的职工医保统筹基金累计余额状况，B5也表示个人不缴费、财政补助比例为15%情况下的职工医保统筹基金的累计余额变化情况。

图3 个人账户改革后个人缴费比例为15%的情形下不同财政补助比例的职工医保累计余额

数据来源：本文测算获得。

(三)城乡居民和城镇职工长期护理保险财政负担测算

1.城乡居民长期护理保险财政负担测算

由表13可知，随着财政补助城乡居民长期护理保险比例的升高。城乡居民长期护理保险的财政负担也逐步升高，从横向上来看，2016年城乡居民长期护理保险财政补助占国家财政支出的比例在0.89%～1.30%之间；从纵向上看，城乡居民长期护理保险财政补助额占财政支出的比例的最高值在1.62%～2.07%之间，总体财政负担较小，且财政有能力保证制度运行的可持续。无论财政直接补助城乡居民长期护理保险的比例是多少，在个人缴费比例为总筹资额15%的条件下，财政在城乡居民医疗保险和城乡居民长期护理保险上的总投入是不变的，即在3.10%～4.04%之间(表11)，但分配比例可能不同。

2.城镇职工长期护理保险财政负担测算

依托当前医疗保险制度建立职工长期护理保险会威胁职工医保统筹基金的安全，可能导致整个制度的运行不可持续，但是可以通过改革职工医保个人账户的方式来解决这个问题。由表14可知，随着财政补助长期护理保险的比例的增加，财政的负担也逐步增加，在制度建立初期，财政对城镇职工长期护理保险的补助占国家财政支出的比例最高达0.39%。从纵向上看，在预测期内，城镇职工长期护理保险的财政负担也呈现逐步增加的趋势，财政负担的最高比例可达3.22%。从预测期内来看，财政完全有能力承担长期护理保险的支付，即使采取“个人缴费(15%)+财政补助(85%)”的方式，财政负担的最高比例也只到3.22%。在对职工医疗保险进行个人账户进行改革后，依托职工医保的职工长期护理保险在预测期内并不会使医保统筹基金出现赤字。前文已经确认个人缴费占筹资总额的比例为15%最为合适，剩余的85%则由财政补助和医保基金划拨组成，财政补助的比例既不能过高(85%)，也不能过低(10%)。考虑到医保基金支出和财政补助出资的均衡性，本文认为医保基金和财政补助占职工长期护理保险的筹资比例为35%和50%最为合适，在这种筹资比例下，财政的负担压力不会太高，财政负担比预测期内最高不超过1.89%，同时医保基金也能够分担一部分财政压力且又不会对医保基金支付造成太大压力，从而实现了财政补助与医保基金划拨的均衡分担。

表13 城乡居民长期护理保险财政负担测算结果单位：亿元，%

资料来源：本文测算获得。

说明：此处的财政补助包括两部分，即财政直接补助城乡居民长期护理保险部分以及财政补助城乡居民医疗保险中的划拨部分；A、B、C、D、E代表财政补助占城乡居民长期护理保险筹资额的比例分别为0、10%、15%、30%、50%、70%、85%的情形。

表14 医保个人账户改革后城镇职工长期护理保险财政负担测算 单位：亿元，%

资料来源：本文测算获得。

说明：A、B、C、D、E分别代表财政补助占城镇职工长期护理保险筹资额的比例分别为10%、30%、50%、70%、85%的情形。

七、结论与启示

通过上文分析，可以得出以下三点结论。(1)依托城乡居民医疗保险建立的城乡居民长期护理保险制度，会增加财政支出，但是支出规模是可控的，财政支付压力相对较小；在现有的职工医疗保险制度下，依托城镇职工医疗保险建立的职工长期护理保险的模式会威胁职工医保统筹基金的安全，需要谨慎采用，但是这一问题可以通过改革职工医疗保险个人账户来解决。(2)长期护理保险制度的建立应该采用个人缴费、医保基金补助和财政补助三方筹资的模式，个人缴费比例应该控制在筹资总额的15%，医保基金和财政补助应占到筹资总额的85%；考虑到职工医保基金补助和财政补助的均衡性，医保基金和财政补助占职工长期护理保险筹资额的比例为35%和50%最合适。(3)在预测期内，城乡居民和城镇职工长期护理保险的财政负担都相对较小，财政有能力维持长期护理保险制度的运行。在制度建立初期，城乡居民长期护理保险的财政负担比在0.89%～1.30%之间，从长期看，其最高值在1.62%～2.07%之间。在制度建立初期，城镇职工长期护理保险的财政负担比最高不超过0.39%，预测期内的最高值也不超过3.22%。在考虑职工医保基金和财政补助均衡性的条件下，财政负担比最高不超过1.89%。

由于对未来城镇人口参加职工医疗保险的情况存在乐观估计(本文假设未来城镇职工医疗保险基本覆盖城镇就业人口)以及无法预测未来其他因素对医疗费用的作用，本文预测的城乡居民长期护理保险的财政负担可能低于实际情况，但总体偏差不会过大。面对日益严重的老龄化且规模庞大的失能人口，我国应该在当前试点结束后尽快建立全国性的长期护理保险制度，特别是对农村地区实现长期护理保险制度的覆盖。鉴于财政在制度建立中的重大作用，需要尽快建立财政对长期护理保险的投入机制(特别是对城乡居民长期护理保险的投入)，以保证制度的可持续运行。