老龄危机背景下我国长期护理保险制度试点方案的比较与思考

姚 虹

(河南大学哲学与公共管理学院，河南开封，475000)

一、引言

2001年，65岁及以上老年人口占比突破7%，我国迈入了老龄化社会。自此之后，我国的老龄化进程不断加快。《2018年民政事业发展统计公报》显示，截至2018年底，我国60岁及以上老年人口有24949万人，占比为17.9%，其中65岁及以上老年人口有16658万人，占比为11.9%[1]。预计2025年左右，65岁及以上老年人口占比将达到14%，我国将正式进入老龄社会。预计2035年左右，65岁及以上老年人口占比将超过20%，我国将从老龄社会进入超老龄社会[2]。从老龄化社会到老龄社会，再到超老龄社会，预计我国仅用35年左右，老龄危机态势凶猛。伴之而来的是，我国失能老年人的数量越来越多。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果显示，2015年，我国不同程度失能老年人约为4063万人，占老年人口的比例为18.3%[3]。根据全国老龄委的预测，我国的失能老年人将在2020年增长到4200万，2030年将进一步增长到6168万，2050年则达到9750万[4]。可见，在老龄危机日益加剧的背景下，我国老年人的失能风险也在不断增加。加之家庭养老功能的日渐式微，老年人的失能风险将逐渐由家庭风险转变为社会风险。2016年6月27日，人社部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)，决定在全国15个地区启动长期护理保险制度试点，运用社会保险的形式来化解失能风险。

青岛、上海、长春和南通在《指导意见》出台以前，就自发开始了长期护理保险制度的试点工作。有学者结合国外典型国家长期护理保险制度的经验，对这4个地区的长期护理保险制度的政策内容进行了梳理和分析[4]。青岛作为我国长期护理保险试点的先行地区，在试点方案实施过程中的探索实践与经验等得到了更多学者的关注[5-6]。随着15个试点地区长期护理保险制度试点方案的陆续出台，对这些地区试点方案实施情况的横向比较和综合分析也逐渐增多。各试点地区的长期护理保险制度在保障对象、筹资来源、评定和保障方式、保障金额、保障内容等方面既具有共性，也存在差异[7]。探讨各试点地区长期照护保险制度的实践经验和特色，厘清长期照护保险制度的推进思路，能为我国加快推进长期照护保险制度的发展提供有益的借鉴和参考[8]。在长期护理保险制度的各项内容中，资金筹措不仅是长期照护保险制度可持续的基础，也是各地制度建设的重点内容，因此有学者对各试点地区的资金筹措问题专门展开了调查和研究[9]。此外，服务项目是长期护理保险待遇的基石，有学者对各试点地区的服务项目进行了比较研究[10]。在2019年的政府工作报告中，李克强总理提出要继续扩大长期护理保险制度试点。但目前对试点地区试点方案的综合研究较少，缺乏从全局的视角去梳理各试点方案的异同。基于此，本文以老龄危机为背景，对15个地区的长期护理保险方案的主要内容进行全面比较和分析，将为其他地区开展试点提供有益经验和优化路径，并为我国更好地应对老龄危机，以及提高失能老人及其家人的生活质量提供建议。

二、试点方案基本内容的比较

本文主要从参保对象、基金来源、给付对象、评定依据、服务项目、服务形式以及待遇支付等方面对15个地区的长期护理保险制度试点方案进行分类比较和综合分析。

(一)参保对象

在长期护理保险制度试点阶段，有8个试点地区的参保对象仅涵盖了城镇职工基本医疗保险参保者(以下简称“职工医保参保者”)；有3个地区将参保对象延伸到了城镇居民基本医疗保险参保者(以下简称“城镇居民医保参保者”)；有4个地区则将参保对象进一步延伸到了农村居民基本医疗保险参保者(以下简称“农村居民医保参保者”)，即城乡居民基本医疗保险参保者(以下简称“城乡居民医保参保者”)均为参保对象。值得注意的是，上海对城乡居民医保参保者的年龄进行了限制，其参保对象为60岁及以上的城乡居民医保参保者。各地区参保对象情况如表1所示。

表1 试点地区长期护理保险参保对象

资料来源：根据15个试点地区长期护理保险制度试点方案整理所得。

(二)基金来源

如表2所示，长期护理保险基金的筹资渠道主要有四种，分别是医保统筹基金划拨、医保统筹基金划拨加上个人缴费、医保统筹基金划拨加上个人缴费和财政补助、医保统筹基金划拨加上个人缴费、单位缴费和财政补助。15个试点地区中，有4个地区完全依靠统筹基金划拨来筹资。其余的11个地区虽然在形式上体现了多元筹资机制(特别体现在加上了个人缴费及单位缴费)，但实际上大多数城市的个人缴费及单位缴费并没有做到真正的缴费，还是依赖于医保个人账户、医保统筹基金划拨或政府补助。

在有个人缴费的地区中，职工医保参保者的缴费大多数从个人账户中划转。如上饶、成都、承德、重庆、齐齐哈尔这5个地区的参保对象只涉及职工医保参保者，前4个地区的个人缴费都来自医保个人账户。齐齐哈尔职工医保分为有个人账户和无个人账户两种类型：有个人账户的职工医保参保者，其个人缴费从个人账户划转；没有个人账户的职工医保参保者，其个人缴费则从医保统筹基金中划转。长春和南通的参保对象涉及职工医保参保者及城镇居民医保参保者，其个人缴费形式呈现出多样性和复杂性。在长春，职工医保也分为有个人账户和无个人账户两种类型，当地职工医保参保者的个人缴费做法与齐齐哈尔一样，而城镇居民医保参保者的个人缴费则从统筹基金中划转。在南通，职工医保参保者的个人缴费亦是通过医保个人账户划转来实现，城镇居民医保参保者则将长期护理保险个人缴费随居民基本医疗保险费一并缴纳。此外，荆门在职职工医保参保者的个人缴费由单位从工资中代缴，个人的真实缴费得以实现，而有个人账户的属于职工医保参保者的灵活就业人员，其缴费则可以从个人账户划转。荆门的城乡居民医保参保者，其缴费完全由个人缴纳。

此外，还有一些地区的个人缴费通过统筹基金划拨或政府补助来解决。如石河子的职工医保参保者的个人缴费从统筹基金划转，城镇居民医保参保者的个人缴费则是随居民基本医疗保险费一并缴纳。苏州在试点第一阶段，由政府补助解决个人缴费。

值得注意的是，安庆的职工医保参保者、石河子的城镇居民医保参保者、南通的城镇居民医保参保者以及荆门的在职职工医保参保者的个人真实缴费虽然得以实现，但缴费标准均较低，前三者分别为每人每年10元、24元及30元。 荆门的缴费则是以该市上年度居民人均可支配收入的0.4%确定，个人承担37.5%，按该比例计算，其个人缴费不到40元。

在涉及有单位缴费的地区中，成都的单位缴费从医保统筹基金划转。各试点地区缴费来源具体情况如表3所示。需要特别说明的是，荆门、成都以及石河子的缴费机制都体现了激励性，将待遇水平与缴费年限挂钩。

表2 试点地区长期护理保险基金来源

资料来源：根据15个试点地区长期护理保险制度试点方案整理所得。

说明：安庆、重庆、长春的试点方案虽然提到了财政补助，但无具体说明，故将其资金来源视为无财政补助。

表3 试点地区个人缴费、单位缴费来源

资料来源：根据15个试点地区长期护理保险制度试点方案整理所得。

(三)给付对象及评定依据

15个试点地区在长期护理保险的给付对象上，整体呈现出三大特点。第一，绝大部分地区长期护理保险的给付对象只包含了失能参保人员，未包括失智参保人员。包括了失智参保人员的地区有青岛、上饶、成都、广州。青岛在长期护理保险制度试点方案运行近4年后，于2017年1月1日首次将失智人员纳入。成都在长期护理保险制度试点方案运行近1年半后，于2018年11月1日将失智人员纳入。上饶、广州则是在长期护理保险制度试点方案实施时就将失智人员纳入，两地试点方案实施时间分别为2016年11月1日、2017年8月1日。第二，绝大多数地区长期护理保险的给付对象没有年龄限制。有年龄限制的试点地区有两个：其中一个是上海，要求失能参保人员在60岁及以上，而且要求“第一类人员”(即职工医保参保者)已办理申领基本养老金手续；另一个则是青岛，不过青岛的年龄限制针对的是失智参保人员，失智参保人员必须已年满60岁。第三，在失能失智等级上，绝大部分城市要求达到重度，部分城市涵盖了中度，极少城市延伸到了轻度。具体而言，承德、上饶、荆门、安庆、成都、石河子、齐齐哈尔、广州、宁波、重庆的给付条件为达到重度失能，青岛、长春、南通、苏州的给付条件为达到中、重度失能，上海则是轻、中、重度失能。在失智等级上，青岛、上饶、成都的给付条件是达到重度，广州则是达到中、重度。

在失能失智的鉴定上，各试点地区的鉴定依据呈现多样化。绝大多数地区以《日常生活活动能力评定量表》作为标准，少部分城市则结合本地情况制定了地方化的评定依据。值得注意的是，即便是同样采取《日常生活活动能力评定量表》的地区，对评判分数的选取也存在区别。鉴定为重度失能的，有的城市设为40分及以下，有的则没有包括40分。鉴定为中度失能的，有的城市设为41分至60分，有的则设为41分至50分。各地对给付对象的设定及鉴定依据具体情况如表4所示。

表4 试点地区长期护理保险给付对象及鉴定依据

资料来源：根据15个试点地区长期护理保险制度试点方案整理所得。

(四)服务项目

15个试点地区中，有9个地区的试点方案对长期护理保险的服务项目进行了具体说明。如表5所示，尽管这9个地区的服务项目都涵盖生活照料及医疗护理，但服务项目的数量存在较大差异。有的地区医疗护理服务项目的数量明显多于生活照料服务项目的数量，说明该地区服务以医疗护理为主，如青岛、石河子。此外，重庆和上饶虽然未在试点方案中明确具体服务项目，但提出了长期护理保险提供的是基本生活照料服务和与基本生活密切相关的医疗护理服务。

表5 试点地区长期护理保险服务项目数量单位：项

资料来源：王群,汤未,曹慧媛.我国长期护理保险试点方案服务项目的比较研究[J].卫生经济研究,2018 (11):40-44.

(五)服务形式及待遇给付

在长期护理保险的服务形式上，绝大多数试点地区都有医疗机构护理、养老机构及护理机构护理、居家护理这三种主要形式，其中青岛的服务形式划分较为细致，居家形式的护理除了居家医疗护理外，还包括社区巡护。少数地区没有完全提供这三种服务形式，如长春、宁波没有居家护理，石河子、齐齐哈尔则没有医疗机构护理。具体如表6所示。

在长期护理保险的待遇给付上，各试点地区呈现出以下四个特点。第一，按比例支付的地区多，定额支付的地区少。按比例支付的地区包括青岛、长春、承德、荆门、上海、安庆、成都、石河子、齐齐哈尔、广州。定额支付的地区仅有南通、上饶、苏州、宁波、重庆。其中，按比例支付的地区几乎都设置了支付限额。上海在居家护理的支付上虽无支付限额，但在服务次数和服务时间上进行了限定。第二，支付水平普遍不高。按比例支付的地区中，长期护理保险基金的支付比例较高，在70%～90%之间，但支付限额大多都较低。按定额支付的地区中，定额标准均不超过50元/人/天。第三，不同服务形式下的支付水平存在差异。除石河子和重庆外，其他地区长期护理保险基金的支付水平都因服务形式的不同而存在区别。大部分地区机构护理的支付水平高于居家护理。居家护理的支付水平高于机构护理的地区仅有荆门、上海、成都、苏州、广州。第四，现金给付的方式较少。大部分地区仅有机构所提供的服务给付，没有对亲属自行照顾的现金给付。仅有上饶、荆门、成都、石河子对由亲属提供的自主护理直接给予了现金补助。第五，待遇支付水平普遍未与失能等级挂钩。如前所述，目前青岛、长春、南通、苏州的给付对象包括了中、重度失能参保人员，上海则包括了轻、中、重度失能参保人员。但在待遇给付时，仅有南通和苏州根据失能程度的不同进行了区分，两地区对重度失能的支付水平高于中度失能。值得注意的是，成都的支付对象虽然只涵盖重度失能参保者，其重度失能被划分为三个等级，支付水平根据不同的等级来设定。具体如表6所示。

表6 试点地区长期护理保险服务形式及待遇给付

(续表6)

试点地区医疗机构护理养老及护理机构护理居家护理上海根据医保相关规定执行85%(约定支付标准)90%(限定服务次数及时间)安庆60%(限额50元/人/天)50%(限额40元/人/天)分服务项目按标准支付(限额750元/人/月)成都70%(重度三级限额1676元/人/月、重度二级限额1341元/人/月、重度一级限额1005元/人/月)70%(重度三级限额1676元/人/月、重度二级限额1341元/人/月、重度一级限额1005元/人/月)上门护理:75%(重度三级限额1796元/人/月,重度二级限额1437元/人/月,重度一级限额1077元/人/月)自主护理:同上失智者与失能者待遇一样石河子—70%(限额750元/人/月)上门护理:70%(限额750元/人/月)自主护理:25元/人/天苏州重度失能:26元/人/天中度失能:20元/人/天重度失能:26元/人/天中度失能:20元/人/天重度失能:30元/人/天中度失能:25元/人/天齐齐哈尔—医养护理服务机构:60%(限额30元/人/天)养老护理服务机构:55%(限额25元/人/天)50%(限额20元/人/天)广州75%(基本生活照料限额90元/人/天,医疗护理限额1000元/人/月)75%(基本生活照料限额90元/人/天,医疗护理限额1000元/人/月)90%(基本生活照料限额103.5元/人/天,医疗护理限额1000元/人/月)失智者与失能者待遇一样宁波40元/人/天40元/人/天—重庆50元/人/天50元/人/天50元/人/天

资料来源：根据15个试点地区长期护理保险试点方案整理所得。

说明：表格中的百分比数均为长期护理保险基金支付比例。

三、试点方案若干问题的深入思考

15个试点地区以《指导意见》为基础，并结合自身实际情况积极探索，形成了试点方案。多样化的试点方案虽然反映出地方特点，却为将来在全国建立统一的长期护理保险制度带来了挑战。而随着老龄危机不断加剧，长期护理保险制度在全国推行势在必行。因此，有必要对试点方案若干问题做深层次思考，探讨长期护理保险制度的发展方向，从而更好地应对日益严重的老龄危机。

(一)参保对象的覆盖

目前，大多数试点地区的参保对象仅为职工医保参保者，少数试点地区的参保对象扩大至城镇居民医保参保者以及农村居民医保参保者。其中，农村居民医保参保者可参加长期护理保险制度的试点地区仅有4个。在我国人口老龄化现象城乡倒置的现实情况下，广大农村老年人迫切需要长期护理保险制度来化解失能风险。我国人口老龄化城乡倒置的状况将一直持续到2045年左右，届时我国人口老龄化的重心将由农村转入城市[11]。与此同时，农村老年人的失能率不仅高于城镇，失能规模也大于城镇[12]。因此，长期护理保险制度的参保对象不仅要从职工医保参保者延伸至城镇居民医保参保者，更要延伸至农村居民医保参保者。如此，可以达到多方面的制度效果：第一，长期护理保险制度的公平性得以更好地体现；第二，打通职工医保参保者和城乡居民医保参保者的基金池，可以实现更大范围的互助共济[13]；第三，农村更加严峻的老龄危机所带来的系列社会问题可以更好地得以解决。

(二)给付对象的界定

从15个试点地区的实践来看，长期护理保险给付对象的界定存在较大差异。给付对象的确定不仅关乎制度的公平性，也影响制度的承受能力。因此，在确定给付对象时需要厘清三个主要问题。第一，仅针对老年参保者还是扩大至所有参保者？第二，仅针对失能者还是也包括失智者？第三，仅针对重度失能失智者还是放宽至中度失能失智者？本文认为，现阶段我国长期护理保险制度的给付对象应为重度失能失智老年参保者。其主要原因有三点：首先，我国老龄危机日益严峻，优先把满足条件的老年人纳入保障范围是当务之急；其次，失智老年人正成为失能和半失能群体的主要来源，而这类“特殊”老年人的长期照护服务安排和规划却常常被忽视[14]；再次，现阶段仅将重度失能失智老年人作为给付对象有利于制度的可持续性。我国现有失能失智老人超过4000万，若将所有失能失智老年人都作为给付对象，长期护理保险制度财务承受能力将受到影响。如果仅将3%的完全失能失智即重度失能失智老年人作为给付对象，不仅制度目标容易实现，而且制度的可持续性容易得到保障[15]。整体而言，仅将重度失能失智老年人作为给付对象可能会有损制度的公平性。但在制度建立的初期，此法有利于实现制度目标及财务的可持续性。等到制度成熟稳定后，可将给付对象向其他失能失智等级及其他年龄段延伸。

(三)筹资主体的确定

在长期护理保险的资金筹集上，首先要确定筹资主体。筹资主体确定后，才能合理确定各方的筹资责任及分担比例。在各试点方案中，一种情况是没有将个人、单位、政府等作为筹资主体，基金完全依赖于医保统筹基金的划拨；另一种情况是将个人、单位、政府等作为筹资主体，但此种情况各地具体做法不一致。有的将个人作为筹资主体，有的将个人和政府作为筹资主体，有的将个人和单位作为筹资主体，有的将个人、单位及政府作为筹资主体。而且，大多数地区的个人、单位也没有真正缴费，其需缴纳的费用仍主要来源于医保统筹基金、医保个人账户等划转。由此可见，筹资主体仅是做到了形式上的多元化，资金来源仍单一化。这样的筹资方式虽然能调动单位、个人的参保积极性，并有利于该制度顺利建立，但是，从长远来看，单一的筹资渠道难以保证该制度的可持续性。在老龄危机不断加剧的背景下，医保统筹基金的划转模式将面临巨大挑战，同时也存在着合法性问题[16]。此外，《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中明确提出要在2020前完成取消城乡居民医保个人账户，并逐渐建立门诊统筹。职工医保个人账户短期取消虽有难度，但也是大势所趋。所以，长期护理保险个人缴费采用从个人账户划转的方式不是长久之计。未来长期护理保险制度在筹资上必须明确其筹资主体，即个人、单位及政府。在此基础上，应合理规划各方的责任分担比例，真正建立起多元化筹资机制，保证长期护理保险制度可持续运行。

(四)保障内容的提供

1.服务项目方面

《指导意见》中提出，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理问题。各试点地区在长期护理保险服务项目的设置上，大部分以提供生活照料为主，部分以医疗护理为主，极个别两者兼顾。此外，还有一些试点地区未做详细说明。就目前而言，我国长期护理保险的服务项目应以生活照料为主。主要原因有以下两点：第一，在制度建立初期，许多地区不具备同时兼顾提供生活照料和医疗护理的条件；第二，医疗护理项目实际需求认可度相对较低，且在居家上门服务中难以被操作[17]。随着基金财力水平的提高以及服务提供主体的完善，可逐渐将医疗护理服务项目纳入保障范围。

2.待遇水平方面

长期护理保险的待遇水平高低对失能风险的化解程度有重要影响，进而影响到该制度的社会认可度。在多元化、可持续性的筹资机制尚未形成的情况下，长期护理保险制度待遇水平必将受限。所以，目前各试点地区的支付水平普遍不高，保障水平有限。但如前所述，在长期护理保险制度建立初期，给付对象可仅界定为重度失能失智老年人。如此，由于给付对象范围缩小，待遇水平会有提升空间，但不会加大制度财务上的承受压力。相反，如果给付对象范围太广，但给付水平太低，则保障效果不好，反而会影响社会公众的获得感[18]。此外，目前长期护理保险的待遇水平较少体现对居家护理的支持，只有少数试点地区居家护理的支付水平高于机构护理。给予选择居家护理的对象更高的待遇水平，不仅能更好地满足失能失智老人居家养老的心愿，也能在一定程度上减轻长期护理的成本。当然，如此实行的前提是居家护理的服务水平能够得到保障，其与居家护理待遇水平的提高共同作用于护理服务形式的选择及服务满意度。

3.给付形式方面

在长期护理保险的给付形式上，“是否可以有现金给付”是应明确的一个内容。目前，只有少数试点地区兼有服务给付和现金给付，大部分试点地区只有服务给付。其中，上饶、荆门、成都、石河子对由亲属提供的自主护理直接给予了现金给付。对于重度失能失智老人，如果他们不愿意去机构接受护理服务，就会成为居家护理的服务对象。由于他们往往需要24小时不间断的专人陪护，因此其居家护理应落实一位非正式照护者，如家人、亲属、朋友等[19]。而家人往往又是非正式照护者的主要来源，对其提供现金给付不仅能促进家庭养老功能的发挥，也能降低护理成本。但是，现金给付也产生一些问题。一是非正式照护的专业性不足，二是对非正式照护者是否尽到相应责任的监督管理有难度。对于第一个问题，需要专业人员提供必要的支持。非正式照护者经过一定的培训及指导后，有能力更好地提供生活照料服务。但是，由于医疗护理服务专业性技术性较强，非正式照护者往往难以胜任，因而需要正式照护者与非正式照护者相互协作[20]。对于第二个问题，则需要相关的法律法规去规范非正式照护者的行为。若以上两个问题得到解决，则长期护理保险制度的给付形式可兼用服务与现金。

四、结语

保障失能老年人的生活质量不仅是“老有所养”的基本内容，也是实施健康中国战略的客观要求。长期护理保险制度的构建为失能老年人提供护理供给和经济支持，从而化解其失能风险，满足其养老需求，促进其养老保障获得感的提升。然而，由于我国长期护理保险制度处于探索和初建阶段，服务质量和服务内容的可及可得性与基金的可持续性之间存在一定的矛盾，所以在参保对象、给付对象、筹资主体、保障内容等方面应结合现实背景而设定。基于我国人口老龄化现象城乡倒置的情况，长期护理保险的参保对象应延伸至农村；考虑到我国日益严峻的老龄失能风险及制度的可持续性，长期护理保险的给付对象在现阶段应为重度失能失智老年参保者，且筹资主体要做到真正多元化；基于基金财力水平及服务提供主体的限制，长期护理保险的服务项目应以生活照料为主；基于我国家庭养老在生活照料、精神慰藉方面具有无法替代的优势，长期护理保险的待遇水平应体现出对居家护理的支持，且给付形式可引入现金给付。未来随着信息技术的不断发展，将智慧养老与家庭护理相结合是解决专业性欠缺和降低护理成本的有效途径。此外，还需要积极推进减少失能风险的措施，一方面要更进一步营造积极老龄化的氛围，另一方面要加强适老基础设施的建设和强化医养结合的效用。