刺络拔罐联合中药治疗鲍曼不动杆菌肺炎的疗效及对细菌清除、APACHE Ⅱ评分的影响Δ

蔡耿秋，陈伟宏

(汕头市中心医院针灸科，广东 汕头 515031)

鲍曼不动杆菌是一种院内感染的典型病原体，其最常见的感染部位是肺部，是医院获得性肺炎，尤其是呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的重要致病菌[1]。重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)患者因病情危重、侵入性操作多及住院时间长等，更易受到鲍曼不动杆菌感染，而随着广谱抗菌药物的广泛应用，该菌多重耐药现象日趋严重[2-4]。目前，临床上应用较多是替加环素联合头孢哌酮舒巴坦方案，但各地报告敏感性差异大，给临床医师制定治疗方案带来了一定的挑战。近年来，大量研究结果表明，中药、刺络拔罐等都有消炎抗菌的作用，且不易产生耐药性，联合西药治疗可增强协同作用，能有效控制鲍曼不动杆菌感染[5]。但是，目前关于中药防治鲍曼不动杆菌肺炎的相关研究多集中在体外实验，临床报道较少，但针灸、拔罐和放血等中医疗法用于其他相关性肺炎治疗的临床报道较多。鉴于此，本研究重点探讨了刺络拔罐联合中药治疗鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效，旨在为临床治疗鲍曼不动杆菌感染开拓新思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年5月至2019年1月汕头市中心医院收治的鲍曼不动杆菌肺炎患者90例。诊断标准：(1)西医诊断标准；符合《中国鲍曼不动杆菌诊治与防控专家共识》[6]中有关鲍曼不动杆菌感染的诊断标准;符合《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[7]中有关VAP的标准。(2)中医诊断标准。符合《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》[8]中痰热壅肺证、痰浊阻肺证的诊断标准。①痰热壅肺证：痰热交结，壅积于肺，以发热口渴，咳嗽气喘，吐痰黄稠，胸闷，舌红苔黄腻，脉滑数。②痰浊阻肺证：痰湿蕴结，肺气阻滞，以胸闷，咳嗽气喘，吐白痰量多，苔白滑腻，脉弦滑。纳入标准：所有患者均为耐药鲍曼不动杆菌肺部感染，且经痰培养确定，符合上述诊断标准；药物敏感试验结果显示，对广泛抗菌药物存在耐药；患者均为医院获得性肺部感染；知情同意本研究，签署知情同意书，并通过医院伦理委员会批准。排除标准：合并其他细菌感染者；伴有粒细胞减少或缺乏、白细胞减少等血液系统疾病者；目前正在接受大量激素或免疫抑制剂治疗者；伴有严重的肝功能障碍者；年龄<18岁者。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组45例。对照组患者中，男性29例，女性16例；平均年龄(60.43±4.39)岁；平均急性生理功能和慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)(17.35±3.24)分；胸腔积液27例；中心静脉置管33例。观察组患者中，男性31例，女性14例；平均年龄(61.04±3.76)岁；平均APACHE Ⅱ评分(17.42±3.13)分；胸腔积液29例；中心静脉置管32例。两组患者的一般资料相似，具有可比性。

1.2 方法

(1)对照组患者给予注射用替加环素(规格：50 mg)，首次剂量100 mg，后减至50 mg，加入0.9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，每12 h给药1次；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(规格：3.0 g)，1次3 g，加入0.9%氯化钠注射液100 ml中静脉滴注，每8 h给药1次，7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。(2)观察组患者在对照组的基础上，采用刺络拔罐联合中药治疗。①刺络拔罐：穴位选取中府穴、尺泽穴和孔最穴、肺俞穴共2组，均取双侧穴位，2组穴位交替使用，其中尺泽穴、孔最穴进行刺络拔罐操作(操作方法：充分暴露穴位所在部位，用安尔碘皮肤消毒剂常规消毒以上部位，然后用8号一次性使用无菌注射针头对准穴位针刺两下后，根据患者身型选取合适火罐2个，闪火法燃烧罐内空气后对准所刺穴位进行吸拔，5 min后取罐，清洗火罐及穴位周围皮肤后再用安尔碘皮肤消毒剂进行消毒)，中府穴、肺俞穴进行不留针针刺(操作方法：充分暴露穴位所在部位，用安尔碘皮肤消毒剂常规消毒以上部位，用环球牌1寸无菌针灸针针刺所选穴位，得气后行捻转平补平泻法，持续1 min后出针，迅速按压穴位10 s)1日1次，7 d为1个疗程。②中药方剂组方以小青龙汤化裁为主，处方如下：麻黄10 g，细辛10 g，法夏15 g，五味子6 g，桂枝15 g，黄芩10 g，连翘15 g，紫菀15 g，款冬花15 g，甘草6 g。随症加减，痰热壅肺甚者，加瓜蒌皮10 g，竹茹15 g，浙贝10 g；痰浊阻肺者，加干姜10 g，茯苓15 g，白术15 g。水煎服，有鼻饲管者则改为鼻饲管喂服，1日1剂，7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3 观察指标

(1)治疗后观察细菌清除情况，计算细菌清除率。①清除：治疗结束时病原菌消失且并无新病原菌；②假设清除：治疗后患者不能收集到痰培养标本，但可达到显效标准；③替换：临床无症状，培养到其他细菌，原始分离的致病菌被清除，无需治疗；④再感染：再出现感染症状和体征，分离后发现新的致病菌，需要治疗；⑤未清除：治疗前后经细菌学培养前后无变化；有效清除率=(清除病例数+假设清除病例数+替换病例数)/总病例数×100%。(2)分别于治疗前和治疗1、2周后，采用APACHE Ⅱ评分系统评估疾病全身的严重度。(3)治疗前后采集空腹肘静脉血3 ml，以3 000 r/min的速度离心后留置血清于-80 ℃冰箱中待测。采用XE-2100型全自动血细胞分析计数仪(日本希森美康公司)测定血清白细胞计数(WBC)；采用AU400型全自动生化分析仪(日本奥林巴斯株式会社)以酶联免疫吸附试验测定血清C反应蛋白(CRP)浓度；采用化学发光法测定血浆降钙素原(PCT)浓度。(4)记录并比较两组患者ICU住院时间、28 d病死率。

1.4 疗效标准

痊愈：胸部X线检查提示阴影消失，临床表现消失，血象检查恢复正常；显效：胸部X线检查提示阴影基本消失，临床表现改善很明显，血象检查恢复正常；有效：各方面有所好转；无效：各方面未见变化，甚者加重[8]。总有效率=(痊愈病例数+显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 两组患者细菌清除情况比较

观察组患者的有效清除率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者细菌清除情况比较[例(%)]Tab 2 Comparison of bacteria clearance rates between two groups [cases (%)]

2.3 两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分比较

治疗后，两组患者APACHE Ⅱ评分较治疗前明显降低；治疗1、2周后，观察组患者的APACHE Ⅱ评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分比较分)Tab 3 Comparison of APACHE Ⅱ scores between two groups before and after treatment scores)

2.4 两组患者治疗前后血清WBC、CRP及PCT水平比较

治疗后，两组患者血清WBC、CRP及PCT水平较治疗前明显降低；且观察组患者血清WBC、CRP及PCT水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后血清WBC、CRP及PCT水平比较Tab 4 Comparison of serum WBC, CRP and PCT levels between two groups before and after treatment

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

Note: vs. the same group pf before treatment,aP<0.05; vs. control group of after treatment,bP<0.05

2.5 两组患者ICU住院时间、28 d病死率比较

观察组患者的ICU住院时间为(15.35±2.10)d，明显短于对照组的(22.78±3.11)d，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者28 d病死率为6.67%(3/45)，明显低于对照组的22.22%(10/45)，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

鲍曼不动杆菌是诱发VAP的高危病原菌，在免疫功能低下的ICU住院患者中有较高的感染率和病死率[9]。现代医学认为，医源性感染、细胞免疫功能障碍、自身基础性疾病及服用大量抗菌药物等因素均能够促进鲍曼不动杆菌肺炎的发生[10]。特别是长期使用呼吸机的患者，其呼吸道黏膜存在机械性损伤，支气管清除能力减弱，或呼吸道防御能力降低，显著增加了鲍曼不动杆菌重症肺炎的发生率，由此可引起患者呼吸循环障碍，增加多器官功能衰竭的风险[11]。替加环素是一种新型四环类素药物，其能通过与细菌30S核糖体亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成，限制细菌生长[12]。头孢哌酮舒巴坦属于复方制剂，其中头孢哌酮属于第3代头孢菌素，能减弱β-内酰胺酶的稳固性；舒巴坦为半合成的β-内酰胺酶抑制剂，能有效抑制大部分阴性杆菌生成的β-内酰胺酶及多种水解酶，通过与青霉素结合蛋白相结合而具有内在的抗菌活性；两种药物复合能明显加强拮抗阴性杆菌活性的作用[13]。相关研究结果发现，替加环素联合头孢哌酮舒巴坦治疗能够有效改善患者的肺部感染症状，抑制鲍曼不动杆菌的繁殖，降低病死率。但是，采用此方案治疗的一些患者很快出现耐药现象，且替加环素的费用较高，患者治疗周期长，经济压力较大，应用受限。相比而言，中医中药、针灸和刺络拔罐等疗法在长期的医疗实践中，对相关肺炎疗效满意，且不易产生耐药，不良反应少，备受临床医师的青睐。

中医学认为，鲍曼不动杆菌肺炎属于“咳嗽”“喘证”和“痰饮”等范畴，患者多因久病劳伤、脏腑功能虚衰，或疾病病程日久，迁延不愈等致正气不足，加之外邪浊毒内侵，加重脾肺两虚，气不化津，滋生湿热浊邪，湿聚成痰，痰湿又犯肺，由此而发病。痰是该病的主要病理产物和关键致病因素[14]。刺络拔罐属于中医外治法，是将刺络放血与拔罐相结合，刺络放血疗法最早载于《黄帝内经》, 主要通过针具对人体病灶处、特定腧穴、浅表脉络或特定反应点进行点刺，并放出一定量瘀血，从而消除症状，治疗疾病[15]。其与拔罐相结合，能借助火罐的吸力及热力达到行气活血、疏通经络和祛除寒湿之功。本研究中，取穴尺泽，该穴位为肺经合穴，五行属水，为肺金之子，“实则泻其子”；孔最穴为肺经郄穴，多用于实证、血证，刺络拔罐上述穴位有清热泄肺、平喘的功效；肺俞穴、中府穴为肺经的俞、募穴，是脏腑之气所输注、结聚的部位，针刺肺经俞募穴能够“从阳引阴”“从阴引阳”，从而达到平调肺经阴阳的作用。另外，结合病机特点，本研究的中药选择小青龙汤加减而成。小青龙汤为《伤寒论》中典型的辛温解表剂，其可辛温解表，解表散寒，温肺化饮，善治外寒里饮证。方中麻黄、细辛、法夏、五味子及桂枝合用以外散风寒、温肺化饮平喘；配合黄芩、连翘清解郁热；紫菀、款冬花润肺化痰；甘草健脾和中、调和诸药，全方配伍，共奏温肺化痰、清解郁热之功。刺络拔罐联合中药治疗具有辨证论治的优势，刺络拔罐功在清热泄肺平喘，中药汤剂则有温肺化痰除饮之功，二者合用，共奏清热泄肺、化痰平喘之效，效果理想，基本无不良反应，且简便效廉，临床中易于推广。

诸多报道证实，当机体发生感染、外伤或应激反应时，会快速产生炎性因子，诱发急性炎症反应，造成组织炎症损伤。本研究中，WBC、CRP及PCT均为重要的炎症指标，结合研究结果发现，三者在鲍曼不动杆菌肺炎患者血清中表达水平明显较高，而在患者用药后炎症、感染缓解时水平回落，提示患者因受鲍曼不动杆菌感染致体内存在明显的炎症反应，与陈鑫等[16]报道结果一致。本研究结果显示，观察组患者的细菌清除率明显高于对照组；治疗1、2周后，观察组患者的APACHE Ⅱ评分明显低于对照组；治疗后，观察组患者的WBC、CRP及PCT水平明显低于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)；提示刺络拔罐联合中药治疗鲍曼不动杆菌肺炎在清除细菌、减轻症状和抗炎方面的效果突出，明显优于单纯西药治疗。另外，观察组患者的ICU住院时间短于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者28 d病死率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；提示刺络拔罐联合中药治疗更利于改善患者预后，缩短病程，降低病死率。

综上所述，刺络拔罐联合中药治疗鲍曼不动杆菌肺炎的疗效确切，利于有效清除细菌，减轻或消除患者肺炎相关症状、体征，减轻炎症反应，缩短ICU住院时间，降低病死率。