社区药学服务国际发展概况

张 倩，李 沭，张 爽，陈 瑶，张相林#

(1.中日友好医院药学部，北京 100029； 2.北京大学药学院药事管理与临床药学系，北京 100191)

自1990年美国提出药学服务的概念后，经过近30年的发展，其内容不断丰富。社区药学服务(community pharmace-utical care，CPC)为药学服务的重要组成部分，指药师以社区患者为中心，提供用药咨询和指导、合理用药宣教、疾病监测和预防等服务；与其他医务人员协作，共同致力于改善居民健康。CPC在降低不良反应发生率、回诊率以及疾病预防和保健等方面发挥了重要作用[1]。2012年，国际药学联合会(international pharmaceutical federation，FIP)全球药学工作者报告(FIP Global Pharmacy Workforce Report)显示，全球平均55%的药师在社区药房工作，欧洲占比最高[2]。世界卫生组织早在1994年就明确指出药师在卫生保健系统中的重要性。FIP设有社区药学部，负责FIP在社区药房领域的活动，以提升专业标准，推动CPC发展。

目前，我国CPC仍处于起步阶段。尽管部分地区开展了探索，如沈美等[3]对上海市经过规范化培训的首批社区临床药师开展工作现状进行调查，发现经培训后，CPC工作内容更多，提供服务更广。但是，仍存在培训方式不能满足需求、针对社区的内容较少和培训时间短等问题。部分地区将药学服务纳入家庭医师签约服务，深圳市还探索了“家庭药师”“网络药师”等模式，但均处于萌芽阶段。目前，CPC面临着内容模式不明确、标准与规范缺乏、药师能力不足、人才队伍不健全以及未得到重视等一系列问题[4]。一些发达国家的社区药师队伍壮大，备受信赖，药师和药房职能拓展充分，其发展经验值得借鉴。本文通过文献和官方资料调研，概述美国、英国、加拿大、澳大利亚和日本当前CPC及人员概况，总结CPC相关基础及延伸服务、相关制度框架，以期为我国CPC的发展提供参考，为大型医院药学服务下沉基层进行终端可行性探索提供参考。

1 美国的CPC情况

(1)人员概况：2012年FIP全球药学工作者报告显示，美国约有275 000名认证药师，62%在社区药房工作，药师始终是最受欢迎的专业人士之一[2]。2018年的调查结果显示，90%的受访者表示前往药房很方便，89%的受访者居住在距离社区药房8 km的范围内[5]。覆盖广且便利性高的社区药房，不仅保证了药品可及性，而且保证了药学服务的可及性。(2)治疗药物管理(medication therapy management，MTM)：药师对患者用药进行全面审查及指导，可预防并减少药物治疗引起的不良反应，提高患者用药依从性，从而提高用药效果，降低医保支出。MTM包括药物治疗回顾、个人用药记录、药物治疗计划、药师干预或移交以及文件管理和随访等5项核心内容。自2003年美国国会通过《医疗保险处方药改进与现代化法案》，经过十余年的发展，MTM模式在立法、操作规范方面已基本成熟，并成为了美国目前最主要的CPC模式；其能有效减少药物相关问题、医院药物重整问题，降低急诊就诊率和医保费用[6-7]。(3)延伸服务与疾病管理：社区药师提供疫苗接种、疾病检查和管理等服务，进一步提升患者的健康水平和生活质量。许多药房设有疫苗捐赠项目，为有需要的当地居民提供免费接种服务。各州允许社区药师在一定的协议下向患者提供处方，但权限各不相同，如佛罗里达州允许药师对轻微病患者进行药物治疗，马里兰州允许药师在协议下向糖尿病患者提供胰岛素[8]。针对药物滥用情况，社区药师在患者教育、纳洛酮急救箱的配备及使用方面发挥了重要作用；药师的实践经验还可协助政府制定相应公共政策；社区药师对患者开展健康检查和随访，改善了哮喘、糖尿病、高血压和高脂血症等慢性病的治疗结局[9-10]。

2 英国的CPC情况

(1)人员概况：2010年，英国有50 664名药师，71%在社区药房工作[3]。社区药师的整体能力和素质较高，获得了政府支持和公众信赖，英国的CPC在欧洲及全世界一直都处于领先地位。药房配套设施包括药物咨询室、健康教育俱乐部。(2)社区药房协议框架(community pharmacy contractual framework，CPCF)：①基础服务和临床管理；②优化服务[药品使用审查主要关注高警示药品、出院后药物治疗以及呼吸系统疾病；新药物服务周期为1个月，包括初始(0 d)、干预(14 d)和追踪(28 d)]；③强化服务[11]。所有药房必须提供基础服务，有意愿开展优化服务和强化服务的药房需满足一定的要求方可提供相应药学服务。英国国家医疗服务体系(national health service，NHS)CPCF中3种药学服务类型见表1。

表1 NHS CPCF中3种不同服务类型Tab 1 Three different service types in CPCF in NHS

3 加拿大的CPC情况

(1)人员概况：目前，加拿大约有42 623名注册药师，约70%在社区药房工作[12]。药师是加拿大人最信赖的专业人士之一。(2)延伸服务：2012年，安大略省的社区药师获得独立处方权，包括更新和改变处方。目前，加拿大多数省级政府已批准药师具有不同权限的处方权[13]。随着基因组筛选技术的广泛应用，2017年，一项研究评估了在社区药房实践中实施个性化药物服务的可行性及药物基因组筛查确定药物治疗问题的数量，结果显示，社区药师非常适合提供个性化药物服务和解释基因组结果，对治疗有积极影响，药物基因组学筛选或将被纳入药房实践[14]。此外，加拿大还实施Pharmacy认证网站计划，可为公众识别安全合法的在线药店，这一计划受到越来越多的认可[13]。(3)加拿大药房服务框架(Canadian pharmacy service framework，CPSF)：CPSF明确指出了药房服务的愿景是通过以患者为中心的药学服务，为患者提供最佳药物治疗；并详细规定了社区药师和药学技术人员职责。CPSF肯定了药学服务的专业价值，为不同类别的服务建立收费机制提供了方法，保障了财务上可行和可持续的药房业务模式。该框架主要包含核心调配服务、强化药物相关服务和拓展药学服务3大部分服务，以促进药物治疗有效、安全和经济[15]。

4 澳大利亚的CPC情况

(1)人员概况：截至2018年9月，超过28 000名药师在澳大利亚执业[16]。2014年，62%的药师在社区药房工作。目前，澳大利亚全国超过5 700家社区药店每年调配处方超过3亿张[17]。药学服务是最受信赖的领域之一，发展至今，其在社区卫生服务中占有重要地位。2015年澳大利亚实施“高级实践药剂师”认证试点项目，已有28名药师获得首批认证，该举措在一定程度上鼓励了药学服务向高质量方向发展[18-19]。(2)延伸服务：目前，药师在促进健康、预防疾病以及合理用药方面发挥着重要作用，也向医务人员提供药物选择和使用以及初级保健方面的支持与建议。2014年，昆士兰州首先开展疫苗接种药房试点，正式建立起药师免疫服务培训课程，使社区药房能提供疫苗接种服务[20]。药师可从有限的药物清单中推荐或开具药物，但还未立法授予药师处方权，其必要性和潜在模式正在积极讨论中[21]。(3)药房激励机制：尽管大多数药师对以患者为中心的药学服务持积极态度，但社区药房的收益仍主要依靠调配处方和销售药品。为此，澳大利亚提出“第六社区药房协议”，已经提供高达12.6亿美元用于资助社区药房计划、涉及药物依从性计划、药物管理、农村药房支持计划、电子传递处方以及药房试验计划等方面[17]。“认知药房服务”也通过该协议获得资金，其中，药物审查主要在社区药房进行，重点是患者教育和患者自我管理，完成1例患者的药物审查后，药房会获得62.18澳元的报酬[20]。

5 日本的CPC情况

(1)人员概况：截至2016年底，日本药师总数为301 323人，其中57.1%的药师在社区药房工作，19.3%来自医院或诊所。1994—2016年的统计数据显示，社区药师从业人数呈明显增长趋势[22]。(2)CPC相关项目：每年10月17—23日为日本医药健康周，厚生劳动省(ministry of health，Labor，and Welfare，MHLW)、各地级政府、日本药学会以及各级药师协会发起多个活动及项目，如药物咨询服务、医疗相关博览会等，向居民传播正确用药知识及宣传药师作用，提升公众健康及卫生保健意识。2015年，MHLW公布了“以患者为中心”的药房愿景，提出医疗设施附近的药店到家庭药房和社区的转变，呼吁药师从关注药物转变为关注患者。2016年，日本对“医药品和医疗器械法”的执行法规进行了部分修订，以建立健康支持药房。日本药学会积极推进“家庭药师和药房”项目，居民可将家庭附近的药房作为“家庭药房”，药师可到患者家中进行用药指导和建议；药房还可将药物配送到家。同时，该项目也促进了各社区药房功能的完善，为居民提供更优质的药学服务，强化人们的合理用药意识。在药房接受药物治疗和相关药学服务的费用会略高于患者直接从医院接受药物治疗的费用，这是因为药房会记录患者的用药史并提供非常细致的用药指导。此外，老人、儿童及工人意外保险等也适用于药房[22]。

6 讨论

我国的国情和医疗卫生体系与国外有很大差异，传统就医观念和社会环境在一定程度上造成基层医疗机构药学服务处于低水平，社会药店的药学服务基本处于空白的现状。总结吸取国外优秀CPC经验，有助于构建我国CPC体系。美国的MTM体系、英国的CPCF框架、加拿大的CPSF框架及网上药店认证计划、澳大利亚政府的补偿激励机制以及日本医疗健康主题活动，都充分显示各国对CPC的重视，构建了体系与框架，促使CPC规范化、多元化发展。

社区药师专业能力和人才队伍是开展CPC的前提。国外社区药师队伍十分壮大，有官方组织积极致力于药房和CPC发展。但国内不仅药师人数不足，而且“挂牌”现象泛滥，缺少官方组织进行领导和行业规范，一些网站久未更新，形同虚设。目前，我国正积极推动全科医师队伍建设，全科医师与社区药师相互协作，共同促进公众健康应是未来的发展方向，推动社区药师培养和队伍建设同样重要。社区药师也应积极提升自身专业能力，主动承担守护健康的职责。

政府支持与政策制定是开展CPC的保障。纵观国外CPC的发展，都离不开政府的推动。首先，政府应充分认识到其重要性，出台相应政策，给予财政支持。其次，要构建合理的资金支付结构，确保患者可以获得公平、高质量和经济性的CPC。最后，要鼓励成立专业机构或官方组织领导社区药学发展，建立标准和规则，可向国外借鉴，建立官方网站，详细介绍并实时更新，充分利用互联网，积极宣传，提高社会对CPC的重视。

社会重视和公众信赖是CPC发展的动力。药学服务的最终目的是促进患者健康，只有患者重视并相信药学服务，药学服务才能发展。要得到患者的信赖，首先，社区药师需要有足够的能力提供高质量的服务，切实解决患者用药问题；其次，需要政府在政策上和财政上大力支持；最后，需要官方组织积极进行宣传，增强公众对CPC的信心。

合理丰富的模式和内容是CPC不断发展的核心竞争力。社区药师要基于社区及其所在地区的实际情况，了解居民的实际医疗卫生服务需求，积极探索药学服务内容和模式。应充分利用互联网等技术，探索更加便捷、高效和高质的药学服务方式。