广泛前壁凶险性前置胎盘腹主动脉球囊阻断时机与子宫切口的选择

汤小霞 韦静 姜海燕 王琳

近年来，随着产妇剖宫产率的上升和二胎政策的开放，凶险性前置胎盘逐渐进入人们的视野[1]。凶险性前置胎盘合并胎盘植入的危险概率约为50%，传统的手术方式极易发生难治性产后出血，子宫切除风险高[2]。目前临床上多采用多学科合作、腹主动脉球囊预置下行剖宫产手术来治疗这种疾病。然而球囊阻断时机及子宫切口的选择一直是临床争议较大的问题，尤其呈合并广泛前壁胎盘的患者。最近多个研究显示，切开子宫前用球囊阻断腹主动脉对胎儿是安全的[3-5]。前置胎盘患者子宫切口的选择一般取决于胎盘的位置。原则上，胎盘或胎盘的主要部分应避免在切口处,但随着血管介入技术在产科的广泛应用，在腹主动脉球囊阻断的前提下，也有主张选择子宫下段横切口胎盘打孔娩出胎儿[6-7]。但关于广泛前壁凶险性前置胎盘这类患者手术方式的选择相关研究比较少，而这类患者在临床上并不少见，在手术方式的选择上常常存在争议。一部分医生选择传统的手术方式，即避开胎盘取宫底部横切口娩出胎儿，胎儿娩出后用球囊阻断腹主动脉，必要时可子宫双切口处理胎盘；另一部分医生选择切开子宫前用球囊阻断腹主动脉，取子宫下段横切口避开脐带附着部位胎盘打孔娩出胎儿。本文通过回顾性分析比较上述两种不同的手术方式对母婴结局的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月至2019年1月在本院实施腹主动脉球囊预置下剖宫产术的24例广泛前壁凶险性前置胎盘患者的临床资料。纳入标准：（1）择期行腹主动脉球囊预置术下剖宫产术的广泛前壁凶险性前置胎盘患者；（2）在术前行B超及磁共振检查评估胎盘位置、植入状态及脐带附着部位，超声提示胎盘覆盖宫颈内口及广泛子宫前壁，胎盘部位正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄、血流丰富、子宫浆膜-膀胱交界处界限清晰，磁共振提示胎盘侵入子宫肌层，但未累计膀胱及宫旁组织。穿透性胎盘植入的患者未列入研究。这些患者根据腹主动脉球囊阻断时机与子宫切口的不同分为两组:（1）A组：11例，切开子宫前用球囊阻断腹主动脉，取子宫下段横切口娩出胎儿（避开脐带附着处）；（2）B组：13例，避开胎盘取宫底部横切口娩出胎儿，然后用球囊阻断腹主动脉。采取的手术方式均在术前与患者沟通，得到患者同意并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 手术均由我院凶险性前置胎盘多学科合作小组的产科、麻醉科和介入科医生共同实施。该小组成员均为我院手术经验丰富、技巧纯熟的医生,手术室具备介入手术条件。剖宫产手术前，先进行腹主动脉球囊预置术，将腹主动脉球囊放置于肾动脉开口处以下、髂动脉分叉处以上，进行阻断试验，然后固定体外导管。A组选择下腹部正中切口，常规进腹，暴露子宫下段，切开子宫前予0.9%氯化钠溶液行腹主动脉球囊阻断，取子宫下段横切口（术前定位避开脐带附着处），穿透胎盘娩出胎儿。B组选择腹部正中绕脐切口，常规进腹，暴露宫底部，取宫底部横切口（术前定位避开胎盘组织），娩出胎儿，胎儿娩出后予0.9%氯化钠溶液行腹主动脉球囊阻断；其中3例患者因子宫下段胎盘剥离面止血困难，行子宫双切口（增加子宫下段横切口）。两组患者打开腹腔后均发现子宫下段胎盘附着面不同程度的血管怒张，剥离胎盘过程中均发现胎盘不同程度的植入子宫肌层，未穿透子宫浆膜层。钝性剥离大部分胎盘组织，胎盘剥离面用肝针多点8字或U行缝合。必要时行子宫动脉栓塞术。B组1例患者因胎盘剥离面出血汹涌，局部止血效果不理想，行子宫切除术。

1.3 观察指标 （1）基本信息：患者的年龄、孕次、产次、孕周；（2）手术情况：腹壁切口长度、手术时间、术中出血量、子宫切除率；（3）术后情况：产后出血发生率、术后子宫动脉栓塞率、腹壁切口愈合不良发生率、术后住院日；（4）新生儿情况：新生儿体重、新生儿 1、5min Apgar评分及新生儿转新生儿重症监护中心（NICU）比例。（5）介入相关指标：腹主动脉球囊阻断时间，手术后并发症（包括假性动脉瘤、股动脉血栓、下肢静脉血栓）。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 A组孕妇年龄（31.24±4.06）岁、孕次（3.63±0.47）次、产次（1.45±0.46）次、孕周（35.81±0.98）周；B 组孕妇年龄（32.55±4.30）岁、孕次（4.50±2.16）次、产次（1.10±0.30）次、孕周（34.82±2.54）周，两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者术中、术后及新生儿情况比较 A组腹壁切口长度短于B组，术中出血量、术后住院日均少于B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者手术时间、腹主动脉球囊阻断时间、产后出血发生率、子宫动脉栓塞率、子宫切除率、腹壁切口愈合不良发生率以及新生儿体重、新生儿1、5min Apgar评分、新生儿转NICU比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者均未出现介入手术后严重并发症。详见表1。

3 讨论

既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位患者，发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高，称之为凶险性前置胎盘。剖宫产术后子宫切口处内膜受损，如瘢痕愈合不良，再次妊娠时胎盘易侵入子宫肌层甚至浆膜层，发生胎盘植入[8-9]。凶险性前置胎盘患者终止妊娠的方式一般为剖宫产，且术中常常发生难治性产后出血，子宫切除风险高，是产科的危急重症[10-12]。降低该病的不良妊娠结局需要多学科联合治疗，腹主动脉球囊阻断术可以明显降低凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者剖宫产术中出血率、输血率、子宫切除率[13-15]。除了植入型凶险性前置胎盘是腹主动脉球囊预置术的绝对适应证之外，对于强烈要求保留生育功能和高度怀疑有产科因素出血倾向的孕妇，可酌情放宽介入的指征[9]。

广泛前壁凶险性前置胎盘合并胎盘植入的患者，选择手术前预置腹主动脉球囊被公认为是可以降低术中出血风险的手术方式。但目前关于剖宫产术中腹主动脉球囊阻断的时机尚未统一，有研究认为胎儿娩出前阻断或胎儿娩出后阻断对母儿结局无明显影响[3-5]。本研究中A组患者均采用切开子宫前实施腹主动脉球囊阻断，而B组患者均采用胎儿娩出后实施腹主动脉球囊阻断，两种方法新生儿的Apgar评分及入住NICU比例均无统计学差异，与上述研究结果一致，进一步说明了A组采用的切开子宫前用球囊阻断腹主动脉的手术方式对新生儿没有产生不良影响。

目前关于球囊阻断时机的研究非常多，但是同时考虑到球囊阻断时机以及切口选择的研究很少，尤其是关于凶险性前置胎盘合并广泛前壁胎盘的患者。前置胎盘的临床诊断与处理指南建议子宫切口的选择原则上应避开胎盘，或避开胎盘的主体部分，因为胎盘打孔会造成母体大量失血。但是随着凶险性前置胎盘腹主动脉球囊预置术的应用，在用球囊阻断腹主动脉后，在胎盘避开脐带附着部位打孔不会造成母体和胎儿明显失血。对于广泛前壁凶险性前置胎盘患者，如果避开胎盘选择子宫切口，需行腹壁绕脐长切口及子宫宫底部切口，宫底部切口距离宫颈较远，对子宫下段及宫颈口胎盘剥离面出血的缝合止血操作不利，必要时还需要选择子宫双切口，对患者损伤较大。从理论上来讲，切开子宫前用球囊阻断腹主动脉并选择子宫下段横切口，不仅可以避免绕脐长切口以及子宫双切口的损伤，还可以减少胎儿娩出后宫腔压力骤减，胎盘剥离所导致的大出血。

本研究中A组患者采取切开子宫前用球囊阻断腹主动脉，取子宫下段横切口（避开脐带附着处）方法，与采取宫底部切口并在胎儿娩出后用球囊阻断腹主动脉的B组患者相比，这种方法不仅没有增加产后出血发生率、子宫动脉栓塞率和子宫切除率，对新生儿Apgar评分和入住NICU比例也没有不利影响，而且腹壁切口长度、术中出血量、术后住院日3个方面均明显优于B组患者的方法，体现了一定的优越性。Zhu等[7]也采用了这两种手术方法，发现两种方法新生儿的预后无明显差异，而前一种方法术中失血量、输血率、全子宫切除率均明显小于后一种方法，虽然该项研究入组的患者的胎盘位置没有限制，并且包含了穿透性植入的凶险性前置胎盘患者，与本研究有所不同，但同样说明了该手术方法的科学性和合理性。不过需要强调的是，该项手术需要由经验丰富的医生实施，避免阻断血流到娩出胎儿时间过长对胎儿造成不良影响，并且术前应利用超声定位脐带附着部位，术中切开子宫时予以避开，从而避免胎儿失血。另外，研究没有纳入广泛前壁凶险性前置胎盘并伴有穿透性植入的患者，这类患者的手术方式尚需要进一步研究。

表1 两组患者术中、术后及新生儿情况比较