优化饮食干预对血液透析继发甲状旁腺功能亢进患者整体健康的影响

王燕，王德光，王菊霞

（1.安徽医科大学附属阜阳医院 肾内科，安徽 阜阳 236000；2.安徽医科大学第二附属医院 肾内科， 安徽 合肥 230000）

近些年随着血液净化医疗技术的广泛开展，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的生存期得到明显延长，与此同时，各种透析并发症发生率也呈逐渐升高的趋势[1]。其中继 发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是较为常见的并发症，其主要原因是MHD患者存在高血磷、低血钙及25 羟维生素D分泌减少等现象，使得甲状旁腺受到过度刺激作用而出现，临床症状主要表现为皮肤瘙痒不适、肌肉骨骼相关疾病以及睡眠功能障碍等，病情逐渐发展可导致心血管组织钙化，对MHD患者产生不利影 响[2-3]。目前临床多采用阿法骨化醇软胶囊、碳酸钙片等药物予以对症支持治疗，难以取得理想的治疗效果，本研究拟在药物治疗的同时予以优化饮食干预，观察其对MHD患者SHPT的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择安徽医科大学附属阜阳医院肾内科2017年7月至2018年7月期间行MHD治疗且合并有SHPT的70例患者作为研究对象，患者根据入院先后顺序交替依次分为2组，每组35例。纳入标 准[4]：①MHD治疗时间超过3个月；②生命体征相关指标平稳；③实验室检查示全段甲状旁腺激素（intact parathyroid，iPTH）在150～1 000 pg/mL。 排除标准：①合并有心肝脑等重要脏器功能严重障碍、凝血功能异常者；②长期卧床合并严重营养不良者；③近期使用激素药物治疗者；④合并有自身免疫系统疾病或恶性肿瘤疾病者；⑤妊娠期及哺乳期女性患者；⑥2个月内参加了其他临床研究。

2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。对照组予以阿法骨化醇软胶囊、碳酸钙片等药物治疗及常规饮食宣教，干预组在对照组治疗基础上实施优化饮食干预方案，干预时间为3个月。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料比较（每组n=35）

1.2 透析治疗方法 2 组患者均采用德国费森尤斯公司4008s透析机予以治疗，每周血液透析治疗3次，每次透析时间为4 h，透析血流量控制为200～ 250 mL/min，治疗期间应用低分子肝素溶液予以抗凝处理。透析液流量设置为500 mL/min，应用一次性聚砜膜透析器，透析膜面积为1.4 m2；碳酸氢盐透析液中钙离子水平为1.50 mmol/L。

1.3 2组干预方法 2组患者入院后根据病床空缺情况随机分配到不同的病房，均予以阿法骨化醇软胶囊、碳酸钙片等药物治疗。对照组给予常规饮食指导，包括让患者进食高热量、高优质蛋白食物[5]；干预组实施优化饮食干预方案：成立饮食干预小组，小组成员包括护士长、医师和责任护士。医师采用主观综合营养评估法评估患者住院时的营养状况，并记录血磷、血钙、iPTH水平；责任护士采用“双向沟通”开放式健康教育方式进行指导；护士长评估患者饮食状况，若患者存在营养不良等情况时，将对患者进行膳食管理，保证日常蛋白质、脂肪、氨基酸等能量的摄入量。

1.4 优化饮食干预实施方案 ①控制磷摄入量：日常饮食中严格控制磷摄入量，奶制品、蛋黄、动物内脏、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中磷含量较高，应指导患者减少食用，肉类食物应在沸水中烹煮滤水后食用，以减少磷的吸收[6]，控制每日磷摄入量＜2.0 g，如果血磷水平＞2.01 mmol/L则可口服氢氧化铝凝胶等磷结合剂治疗[8]；②补充钙剂及维生素D：指导患者补充充足的钙剂及维生素D， 钙剂在睡前口服，但对SHPT合并高血钙者可选择鸡、鸭、萝卜、马铃薯等钙含量较少的食物[7]；③补 充优质蛋白质：选择低磷蛋白质食物，每日优质白蛋白食用量＜（0.4～0.6）g/kg；④维持水平衡和限制食盐摄取：严格控制水钠摄入，适当限制食盐摄取量可避免患者出现口渴，减少水钠潴留，限制食盐摄取比限制饮水更为重要[9]；⑤补充充足热 量：患者每日需摄取充足的热量，可有效抑制蛋白异化并维持合理的体质量。嘱咐患者每日详细记录透析治疗期间出现的各种不适以及每日饮食食物种类、摄取量，定期交护士长进行整理和分析，根据实验室检测结果指导患者调整食物配伍，同时再次加强饮食宣传教育[10]。

1.5 指标检测 采用全自动生化仪检测2 组患者干预前后血清钙、磷表达水平，计算钙磷乘积，采用全自动电化学发光分析仪检测血清iPTH表达水平。采用健康状况调查问卷（SF-36）对患者的健康状况进行评估，内容包括生理机能（physiological function，PF）、生理职能（physiological physical，PP）、躯体疼痛（body pain，BP）、一

般健康状况（general health，GH）、精力（vigor theory，VT）、社会功能（social function，SF）、情感职能（emotional function，EF）、精神健康（mental health，MH）、健康变化（health change，HC）共8个维度，对各项的每一个答案赋予一定的分数值，综合调查表中所有项目的得分越高，表明健康状况越好。

1.6 统计学处理方法 采用统计学软件SPSS22.0进行统计学分析。计量资料以表示，2组比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前2组患者血清钙、磷、iPTH水平及钙磷乘积比较 2组患者干预前血清钙、磷、iPTH水平及钙磷乘积比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 干预前2组患者血清钙、磷、iPTH水平及钙磷乘积比较（每组n=35，）

表2 干预前2组患者血清钙、磷、iPTH水平及钙磷乘积比较（每组n=35，）

组别 钙（mmol/L）磷（mmol/L） 钙磷乘积 iPTH（ng/L）对照组 2.07±0.10 2.37±0.32 4.67±0.39 671.34±124.72干预组 2.08±0.11 2.35±0.34 4.65±0.37 679.76±128.91 t 0.158 0.064 0.048 0.077 P 0.692 0.801 0.826 0.782

2.2 干预后2组患者血清钙、磷、iPTH水平及钙磷乘积比较 干预后干预组与对照组比血钙水平明显升高，而血磷、iPTH水平及钙磷乘积明显降低，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 干预后2组患者血清钙、磷、钙磷乘积及iPTH水平比较（每组n=35，）

表3 干预后2组患者血清钙、磷、钙磷乘积及iPTH水平比较（每组n=35，）

组别 钙（mmol/L）磷（mmol/L） 钙磷乘积 iPTH（ng/L）对照组 2.15±0.12 2.07±0.28 4.32±0.30 565.72±94.93干预组 2.28±0.14 1.77±0.21 3.95±0.25 481.52±80.37 t 17.397 25.714 31.420 16.039 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 干预前2组SF-36各维度分值比较 干预前2组患者SF-36的各项评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。

表4 干预前2组SF-36各维度分值比较（每组n=35，，分）

表4 干预前2组SF-36各维度分值比较（每组n=35，，分）

项目 对照组 干预组 t P GH 28.40±5.05images/BZ_82_1601_454_1601_456.png 30.17±5.31 1.43 0.16 BP 27.16±4.57 30.51±4.53 2.63 0.11 VT 34.91±5.27 33.06±2.90 1.83 0.07 EF 25.23±5.85 24.13±5.33 0.81 0.42 PP 38.51±4.67 39.83±6.29 0.99 0.32 SF 41.71±3.48 41.06±3.20 0.82 0.41 PF 44.54±3.05 44.42±3.13 0.16 0.88 MH 43.71±3.14 44.54±3.40 1.06 0.29

2.4 干预后2组SF-36各维度分值比较 干预后干预组患者SF-36 的各维度得分均明显高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.01）。见表5。

表5 干预后2组SF-36各维度分值比较（每组n=35，分）

表5 干预后2组SF-36各维度分值比较（每组n=35，分）

项目 对照组 干预组 t P GH 32.09±4.16 79.82±6.00 38.72 ＜0.01 BP 34.20±6.91 80.74±5.80 30.51 ＜0.01 VT 45.71±4.47 78.37±5.71 26.63 ＜0.01 EF 44.34±4.37 62.51±6.36 13.93 ＜0.01 PP 61.09±6.09 81.80±5.98 14.35 ＜0.01 SF 44.23±3.99 60.31±6.16 12.97 ＜0.01 PF 54.26±5.48 63.23±6.10 6.47 ＜0.01 MH 53.46±5.75 61.77±4.93 6.50 ＜0.01

3 讨论

MHD患者肾脏生理功能明显减退，机体内常缺乏活性维生素D，同时由于控制磷摄入量，极易导致血钙水平偏低，且磷排泄能力下降导致高磷血症，进而刺激iPTH的合成和分泌，最终诱发SHPT。SHPT常见于尿毒症长期透析治疗的患者，主要表现为机体血液循环系统中的iPTH表达水平明显升高，血清钙、磷生理代谢过程出现异常紊乱现象，对患者生活质量造成明显影响，严重者甚至出现死亡[11]。而维持钙、磷生理代谢过程平衡以及适合的iPTH水平对于提高MHD患者生活质量、降低病死率具有十分重要的意义[12]。目前临床防治SHPT的措施主要为药物联合饮食干预，而既往采取的一般饮食指导难以取得理想的效果，患者在实际执行中的依从性很差，能听从医务人员建议的患者仅占15%左右[13]。

本研究对MHD合并SHPT患者实施针对性、系统化的优化饮食干预方案，采用双向沟通开放式健康宣教进行指导及互动式宣教指导模式让患者知晓饮食不当是导致血清钙磷水平紊乱的重要原因，从而增强患者对饮食干预的重要性和必要性的理解，调动患者学习饮食知识的主观愿望，提高患者执行饮食方案的依从性。干预过程中根据患者具体情况制订饮食方案，多数MHD患者少尿或无尿，严格控制水钠摄入是减少并发症和提高生存率的重要措施，而适当限制食盐摄取量可避免患者出现口渴，从而减少饮水量，最终降低水钠潴留、高血压、充血性心力衰竭等并发症发生率，故饮食方案中应注意限制磷、食盐摄入量，补充钙剂、维生素D、低磷蛋白质及充足热量，维持机体水平衡状态。

仅仅制订合理科学的饮食方案远远不够，还需督促患者严格遵循饮食方案。磷是构成蛋白质的重要成分，但通过限制蛋白质摄取量而控制磷摄入极易导致患者出现营养不良，嘱咐患者每日详细记录透析治疗期间出现的各种不适以及每日饮食食物种类、摄取量，定期交于专职护士进行整理和分析，根据实验室检测结果指导患者调整食物配伍，同时再次加强饮食宣传教育，有助于帮助患者建立合理的健康饮食模式，从而显著性改善患者血清钙磷生理代谢紊乱情况，延缓SHPT的发展速度。本研究显示，干预组干预后血清钙表达水平较对照组干预后明显升高，而血清磷、iPTH表达水平及钙磷乘积较对照组干预后明显降低。由此可知，优化饮食干预能够有效改善MHD合并SHPT患者血清钙磷水平。

本研究采用国际上通用且一致性及可靠性恒定的SF量表对MHD患者的SF-36 各维度分值进行了比较，采用的调查表格的实用性和可靠性得到国内外学者的检验，明确证实SF量表适用于MHD患者继发SHPT[14]。本次研究发现，MHD组患者SF-36的2个综合测量项目评分、各因子及总均分均明显低于对照组，提示SHPT患者的生理健康水平较饮食干预组偏低。究其原因，可能与优化饮食干预能够有效阻止疾病进展等因素有关。