新生血管性青光眼综合治疗的疗效观察

陈宝丰

（河南省义马市人民医院眼科 义马472300）

新生血管性青光眼（Neovascular Glaucoma,NVG）是继发于缺血性眼部疾病的一种难治性青光眼，以虹膜、房角新生血管造成房角关闭、虹膜前粘连为主要病理特点，以剧烈疼痛、眼压升高为主要症状表现，具有高致盲性。传统降眼压药物及滤过手术对眼压控制效果欠佳，且易导致出血，影响手术效果，同时受患者眼压较高、角膜水肿影响，无法直接对NVG 行视网膜光凝术治疗原发疾病[1～2]。康柏西普系抗新生血管内皮生长因子类药物，可促进新生血管消退，为后续治疗创造条件。Ahmed 引流阀植入术是近年来兴起的一种术式，可控制NVG 患者眼压。我院对NVG 患者综合应用康柏西普玻璃体腔内注射、Ahmed 引流阀植入术、全视网膜光凝治疗，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年5 月～2018 年9 月我院收治的110 例NVG 患者，根据治疗方法不同分为对照组和观察组，各55 例。对照组女28 例，男27例；年龄54～67 岁，平均（60.97±2.98）岁；左侧病变27 例，右侧病变28 例；病程5～32 d，平均（19.71±6.09）d。观察组女26 例，男29 例；年龄55～68 岁，平均（61.08±3.01）岁；左侧病变30 例，右侧病变25例；病程5～32 d，平均（19.63±6.11）d。两组性别、年龄、病变部位、病程等一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：符合《中华眼科学》中NVG 诊断标准；单侧病变；应用2 种降眼压药水后眼压仍未得到控制；自愿签署知情同意书；无虹膜角膜内皮综合征；既往未接受过眼底激光或玻璃体腔注药治疗；屈光间质浑浊无法直接实施眼底激光治疗。（2）排除标准：入组前4 周有眼部外伤史者；伴有急慢性角膜炎者；以往有眼部手术史者；入组前3 个月内有脑梗死、心肌梗死史者；妊娠期妇女。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 采用康柏西普玻璃体腔内注射、Ahmed 引流阀植入术、全视网膜光凝综合治疗。治疗前处理：治疗前3 d 给予0.5%左氧氟沙星滴眼液（国药准字H20183382）滴眼，1 滴/次，4 次/d；玻璃体腔内注射前3 min 予以盐酸奥布卡因滴眼液（国药准字H20056587）结膜囊内滴药，每隔2 min 滴1次，2 滴/ 次，共滴2 次。康柏西普（国药准字S20130012）玻璃体腔内注射：消毒铺巾，经角膜缘4 mm 睫状体平坦位置垂直进针，到达玻璃体内注入康柏西普0.05 ml，穿刺口封闭后，妥布霉素地塞米松眼膏（国药准字H20020496）涂抹于术眼。Ahmed引流阀（杭州潇铭医疗器械有限公司）植入术：康柏西普玻璃体腔注药7～14 d 眼压未得到有效控制者，待虹膜新生血管消退后，实施Ahmed 引流阀植入术。球后神经阻滞麻醉，以穹窿部、颞侧角膜缘为基底分别做结膜瓣、巩膜瓣，预修剪青光眼阀引流管，经角膜缘作穿刺口，置入引流管，距角膜缘10 mm左右缝合2 针固定引流阀于巩膜表面。距离角膜缘7 mm 位置制作巩膜桥型瓣备用，以21G 针头距角膜缘4 mm 位置经1/3 巩膜厚度下潜行隧道穿刺至前房，留置适当长度的引流管，间断缝合筋膜、球结膜。术后连续15 d 予以盐酸左氧氟沙星滴眼液滴眼，1 滴/d，1 次/d。Ahmed 引流阀植入术后2 周，角膜恢复透明后实施全视网膜光凝，除极部颞侧上下血管弓间直径5 mm 黄斑不光凝外，对其余视网膜实施大范围超全视网膜光凝，2 周内分3 次完成，每眼1 800～2 500 点光斑，根据患者屈光间质设置激光参数，以视网膜出现3 级强光斑为准，术后对患者进行3 个月随访。

1.3.2 对照组 接受单纯睫状体冷冻术治疗。冷冻头直径、温度分别为2.5 mm、-70℃，冷冻位置在180°范围，每排6～8 个点，作1～2 排，3 点至9 点分别实施1 min 冷冻，自融合后重复冷冻1 min，其他点冷冻时间30 s。术后结膜涂抹1%阿托品眼膏，给予抗青光眼药物、激素类眼药。

1.4 观察指标 （1）比较两组治疗前及治疗1 个月、3 个月后眼压、角膜内皮细胞密度。眼压以非接触式眼压计测量。角膜内皮细胞密度以角膜内皮镜检查，患者患眼注视角膜内皮镜头内光源，对中央区内皮照相，嘱患者注视仪器左下角红色标识，镜头对准手术切口后拍照3 次，选取清晰度较高照片载入计算机图像分析系统，统计角膜内皮细胞密度。（2）观察两组治疗3 个月后视力变化。视力检查时患者距离视力表距离为5 m，视力表1.0 行与患者眼睛位于同一高度，记录患者视力变化。（3）统计两组并发症（引流阀阀体移位、前房出血等）发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，计量资料以表示，采用t 检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组眼压及角膜内皮细胞密度比较 观察组康柏西普玻璃体腔内注射4～7 d，平均（6.58±0.17）d，患眼新生血管均消退。两组治疗1 个月、3 个月后眼压及角膜内皮细胞密度均低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组眼压及角膜内皮细胞密度比较

表1 两组眼压及角膜内皮细胞密度比较

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

时间观察组（n=55）眼压 角膜内皮细胞密度（mm Hg） （个/mm2）对照组（n=55）眼压 角膜内皮细胞密度（mm Hg） （个/mm2）治疗前治疗1个月后治疗3个月后40.08±11.26 10.47±5.15*#13.33±6.32*#2379.35±208.49 2177.16±156.32*#2126.28±137.41*#39.97±11.18 17.56±5.09*16.71±4.88*2401.58±195.58 2314.25±201.12*2279.66±215.37*

2.2 两组视力变化情况比较 治疗3 个月后，观察组视力升高率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组视力变化情况比较（%）

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组术后出现1 例引流阀阀体移位，行暴露部位缝合；术中2 例前房少量出血，3 d 后自行吸收。对照组术中出现1 例前房少量出血。观察组并发症发生率5.45%（3/55）与对照组1.82%（1/55）比较，差异无统计学意义（χ2=0.259，P=0.611）。

3 讨论

NVG 是一种较为棘手的青光眼疾病，不仅可导致疼痛，还可对患者视功能造成不可逆损伤，研究NVG 治疗方法对促进患者病情转归意义重大。以往研究发现[3]，NVG 的发病机制与新生血管息息相关。康柏西普是针对新生血管内皮生长因子研发的一种抗血管生成药物，是我国首个自主研发的治疗NVG药物，能抑制内皮细胞增殖和血管新生，在一定程度上降低眼压，促进新生血管消退[4]。

Ahmed 引流阀植入术为NVG 的治疗开辟了新途径。术中不需要切除虹膜及巩膜，可根据眼压变化开闭阀门，当眼压低于6 mm Hg 时，阀门关闭；当眼压高于10 mm Hg 时，阀门开放，可实现眼压的有效控制，并有助于减少术后浅前房、早期低眼压的发生[5]。梁婧等[6]报道显示，玻璃体腔内注射康柏西普联合Ahmed 青光眼阀植入，能降低患者眼压。本研究结果显示，两组治疗1 个月、3 个月后眼压低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05），提示综合疗法可实现眼压的控制，其机制与康柏西普消退新生血管、Ahmed 引流阀植入术引流房水有关。本研究还发现，两组治疗1 个月、3 个月后后角膜内皮细胞密度低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05），提示康柏西普玻璃体腔内注射联合Ahmed 引流阀植入术会导致角膜内皮细胞丢失。而角膜内皮细胞是维持角膜透明度、眼部正常视觉功能重要因素，造成角膜内皮细胞丢失的原因较多，主要包括引流管损伤角膜内皮、引流管摩擦虹膜、代谢变化、房水流动等，故术中应加强对角膜内皮细胞的保护[7]。

临床实践发现[8]，NVG 发生后，患者视力常出现不同程度损害。本研究结果显示，治疗3 个月后，观察组视力升高率高于对照组（P＜0.05），提示综合疗法可保护并部分改善患者视力，预防视力恶化。关于治疗安全性，本研究显示两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种方案安全性相似。综上所述，康柏西普玻璃体腔内注射联合Ahmed 引流阀植入术、全视网膜光凝综合治疗NVG，可实现眼压的控制，保护患者视力，具有一定安全性，但会导致角膜内皮细胞丢失，术中应加强对角膜内皮细胞的保护。