房水中相关因子对康柏西普治疗湿性年龄相关性黄斑变性效果的影响*

杭 丽，张传伟，魏 伟

（1. 江苏省中医院，江苏 南京 210029； 2. 南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029）

目前，临床治疗湿性年龄相关性黄斑变性（wAMD）多采用玻璃体注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物，康柏西普是抗VEGF 的融合蛋白药物［1］，但对部分wAMD 患者无效，这可能会影响患者的治疗信心，降低治疗依从性，不利于预后［2］。因此，研究康柏西普治疗wAMD 无效的相关指标尤为必要。脉络膜新生血管（CNV）生成是wAMD 的主要致病机制，而VEGF 水平升高是CNV生成的基础［3］。VEGFA可与VEGF受体1和受体2 结合，促进血管生成，引起血管渗漏，促进CNV 生成［4］。色素上皮细胞衍生因子（PEDF）作为细胞内新生血管抑制因子之一，可抑制视网膜、脉络膜、角膜等部分新生血管生成，进而参与wAMD 的发生及发展［5］。由此，推测VEGFA 及PEDF 的异常表达可能会影响康柏西普对wAMD 的疗效。本研究中通过临床回顾性分析探讨了房水中VEGFA 及PEDF 水平对康柏西普治疗wAMD效果的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《眼科学》［6］中wAMD 的诊断标准，并经吲哚菁绿脉络血管造影检查发现黄斑病灶区早期荧光染色，晚期荧光增浓、增厚、扩散，诊断为wAMD；接受康柏西普治疗；资料完整。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

排除标准：接受其他药物或手术治疗；屈光间质不清严重影响眼底检查；合并青光眼、白内障等其他眼科疾病；合并心、肝、肾功能障碍；合并免疫系统疾病；合并恶性肿瘤；既往眼部手术史。

病例选择及分组：选取医院2018 年1 月至2020 年6月收治的以康柏西普治疗的wAMD患者80例，按疗效分为有效组及无效组，各40例。

1.2 方法

治疗方法：无菌状态下，对患者进行表面麻醉后，常规消毒眼部，开睑器开睑，距角巩膜缘后3.5 mm 处垂直巩膜表面向睫状体平坦部位进针，缓慢注射康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，批号为20171016，规格为10 mg/mL）0.1 mL，使用无菌棉签按压穿刺孔10 s后，采用无菌纱布包盖注射眼。

1.3 观察指标

基线资料：设计基线资料填写表，调查患者一般资料，包括性别、年龄、病程、吸烟史、GASS分型［7］［Ⅰ型为CNV在视网膜色素上皮层（RPE）下生长，尚未突破RPE层；Ⅱ型为CNV 穿过RPE 层，在视网膜神经上皮层下生长］、糖尿病［8］、高血压［9］。采用SPECTRALIS HRA 型共焦激光同步血管造影系统行眼底荧光素血管造影（FFA），采用CIRRUS HD-OCT 5000OCTA 型光相干断层扫描仪行光相干断层扫描（OCT），检查并记录中央黄斑厚度（CMT）、CNV 面积、视网膜内积液、视网膜下积液、视网膜外界膜层（ELM，中心500 μm 范围内ELM 反射光带部分或全部缺失为断裂，反射带未断裂为连续）；采用CT-800型非接触式眼压计检测眼内压（IOP）。

实验室指标：治疗前，采用1 mL空针抽取患者的房水0.1～0.2 mL，置- 80 ℃冰箱中保存。采用VEGF 试剂盒（美国RD 公司）使用酶联免疫吸附（ELISA）法检测VEGFA和PEDF水平。

疗效评估：治疗1 个月时，参照文献［10］进行疗效评估。显效，患者视力在视力表中进步3行及以上，黄斑区域玻璃膜疣显著减少，眼底视网膜出血、渗出基本吸收；有效，患者视力进步1～2 行，黄斑区域的玻璃膜疣有所减少，眼底视网膜出血、渗出部分吸收；无效，未达上述指标。总有效=显效+有效。

1.4 指标分析

采用双变量Spearman相关分析检验房水中VEGFA，PEDF 水平间的关系；将wAMD 患者房水中VEGFA，PEDF 水平作为自变量，康柏西普治疗wAMD 效果作为因变量（1 = 无效，0 = 有效），采用Logistic 回归分析检验房水中VEGFA，PEDF 水平对康柏西普疗效的影响，其中比值比（OR）= 1，表示该因素对疾病的发生无影响，>1表示该因素是疾病发生的危险因素，<1表示该因素是疾病发生的保护因素；将wAMD 患者房水中VEGFA，PEDF 水平作为检验变量，康柏西普治疗效果作为状态变量（1=无效，0=有效），绘制受试者工作曲线（ROC），检验房水中VEGFA、PEDF 水平，并以药-时曲线下面积（AUC）评价对康柏西普治疗无效风险的预测价值，AUC≤0.50 为无价值，AUC> 0.50 为较低价值，AUC>0.70为中等价值，AUC>0.90为较高价值。

1.5 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料均经Shapiro-Wilk正态检验，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较行独立样本t检验，偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，组间比较行Mann - WhitneyU检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

无效组患者房水VEGFA 水平显著高于有效组，PEDF 水平显著低于有效组（P< 0.05），两组其余一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=40）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=40）

2.2 治疗无效影响因素回归分析

房水中VEGFA 及PEDF 的过表达可能分别是康柏西普治疗无效的风险因子及保护因子。结果见表2。

表2 治疗无效影响因素回归分析Tab.2 Regression analysis of influencing factors of the ineffec⁃tive treatment

2.3 治疗无效风险价值分析

结果见图1。表明治疗前房水中VEGFA 及PEDF 水平预测wAMD 患者经康柏西普治疗无效风险的AUC均大于0.80，预测价值较理想。相关参数见表3。

表3 治疗无效风险价值分析结果Tab.3 Results of value analysis at the risk of the ineffective treatment

图1 治疗无效风险价值的ROC曲线图Fig.1 ROC curve of value at the risk of the ineffective treatment

2.4 相关性分析

直线相关检验结果表明，wAMD患者房水中VEGFA水平与PEDF水平之间呈负相关（r= -0.692，P=0.001）。详见图2。

图2 VEGFA与PEDF的相关性散点图Fig.2 Scatter plot of the correlation between VEGFA and PEDF Levels

3 讨论

康柏西普可竞争性地结合VEGF受体而抑制VEGF激活，阻止病理性CNV 的形成，达到治疗wAMD 的目的［11］。但有研究指出，部分患者经康柏西普治疗后仍存在视网膜积液或视力减退，出现治疗无效的情况［12］。因此，为提升康柏西普治疗wAMD 的整体获益，研究与wAMD患者经康柏西普治疗无效的相关指标，对于治疗方案的合理调整具有重要意义。

CNV 生成机制尚未明确，但有研究指出，VEGF 与抑制因子表达的变化是CNV生成的重要因素［13］。VEGF包括多种亚型，其中VEGFA 是血管生成的主要调控因子，可通过促进内皮细胞增殖，诱导血管生成［14］。与低氧病理反应密切相关的缺氧诱导因子1α-VEGF 信号通路在CNV 形成中起到重要作用［15］。PEDF 由视网膜色素上皮细胞生成，对新生血管有抑制作用，PEDF 在房水中浓度较高，可抑制内皮细胞的有丝分裂、诱导其凋亡，抑制血管生成［16-17］。由此，推测房水VEGFA 及PEDF 的异常表达可能影响了康柏西普治疗wAMD 的效果。本研究结果表明，无效组患者房水中VEGFA水平明显高于有效组，PEDF 水平明显低于有效组，初步说明房水中VEGFA 过表达及PEDF 低表达可能与经康柏西普治疗wAMD 无效有关。这可能由于在生理情况下，VEGFA 可与脉络膜血管层的VEGF 受体结合，使脉络膜血管层血管化，采用康柏西普治疗虽可抑制VEGF 诱导的血管内皮细胞生长、迁移等，但若治疗前房水VEGFA过表达，则会进一步加重血视网膜屏障的破坏程度，导致脉络膜血管层萎缩，进而影响光感器细胞功能，引起视力下降，从而增加康柏西普治疗无效风险［18-19］。PEDF 可直接通过自身受体和信号传导通路，或间接抑制血管内皮细胞向VEGF、血小板衍生生长因子等新生血管诱导因子移行以抑制血管增生。治疗前患者的房水中PEDF 低表达可导致VEGF 与PEDF 水平的比例失调，使VEGF 相对增加，引起新生血管增生，增加康柏西普治疗无效风险［20-21］。

本研究中Logistic 回归分析结果表明，wAMD 患者治疗前房水中VEGFA及PEDF过表达可能分别是wAMD患者经康柏西普治疗无效的风险因子及保护因子。ROC 曲线验证结果表明，VEGFA 及PEDF 水平对于wAMD 患者经康柏西普治疗无效风险的预测价值均较理想。上述结果表明，房水中VEGFA过表达、PEDF低表达可能会影响wAMD 患者经康柏西普治疗的效果。提示临床应针对房水中VEGFA过表达、PEDF低表达采用抗VEGFA 药物、PEDF 药物治疗wAMD，以提高疗效。此外，本研究中还分析了wAMD 患者房水中VEGFA 与PEDF 水平间的关系，结果VEGFA 与PEDF 水平间呈负相关，提示wAMD 患者房水中VEGFA 与PEDF 间存在相互作用，共同影响了wAMD 患者康柏西普治疗效果，这可能与二者共同参与CNV 生成有关，但具体机制尚未明确，仍需进一步证实。

综上所述，wAMD 患者经康柏西普治疗无效可能与房水中VEGFA 过表达及PEDF 低表达有关，临床可通过测定治疗前患者房水中VEGFA 及PEDF 水平，预测治疗无效风险。