规范化药学服务模式用于癌痛全程化管理效果分析

樊宗兵，张 凤，彭加兵，严安定△，仲 飞，秦学金，徐 洁

（1. 安徽医科大学附属阜阳医院，安徽 阜阳 236000； 2. 安徽医科大学药学院，安徽 合肥 233032）

癌症已成为全球关注的公共卫生问题，我国癌症的发病率与病死率呈上升趋势［1］。疼痛是癌症患者常见症状，新发癌症患者的疼痛发生率为30%～60%，晚期癌症患者为60%～80%，其中重度疼痛占1/ 3［2］。文献报道，49.5%的癌痛患者未使用过量表评估疼痛，多数住院患者癌痛未得到有效控制［3］，仅16.46%～27.50%的居家患者能做到遵医嘱用药。由此可见，癌症患者癌痛控制不充分，镇痛治疗仍存在依从性差、满意度低的现状［4］。2011 年，原国家卫生和计划生育委员会在启动医疗机构“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动中明确提出，临床药师负责癌痛药物用药指导，以便于更好地促进癌痛规范化治疗［5］。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南提出，应以包含临床药师的多学科诊疗团队共同参与癌痛管理［6］。癌痛发病机制复杂，临床表现多样，癌痛的治疗影响因素多［7］。有研究显示，80%医学院/住院医师在癌痛规范化管理方面培训不足，患者因担心副作用、成瘾性，不愿报告疼痛，导致癌痛控制效果欠佳［8］。基于上述原因，有必要建立临床药师主导的规划化药学服务模式，改善中国人群的癌痛治疗现状。近年来，临床药师在药物治疗管理中发挥着越来越重要的作用［9］。研究表明，临床药师参与癌痛多学科管理团队可显著减少癌痛患者的药物相关问题（DRPs）及降低患者疼痛评分［10］。规范化药学服务模式是指临床药师通过对患者进行全面癌痛评估，向医师提出药物治疗建议，对患者进行药学教育，开展临床药学服务等方式全程参与患者癌痛管理，建立规范的药学服务环境，从而促进癌痛患者合理用药，以帮助患者较好地控制癌痛症状。本研究中旨在建立临床药师主导的规范化药学服务模式，评估癌痛患者的用药依从性、疼痛缓解情况、DRPs干预情况和药品不良反应（ADR）发生情况，从而帮助患者更好地控制疼痛，提高生活质量，优化患者对疼痛的自我管理，促进临床安全、有效、合理使用癌痛药物。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集医院肿瘤科2020 年8 月至2021 年4 月收治伴不同程度癌痛的患者45 例。年龄≥18 岁；确诊为癌症；经其主治医师诊断，疼痛反应与癌症有关，排除创伤性疼痛；患者意识清醒，无智力障碍，排除文盲、语言表达困难者；患者预期生存期超过3 个月。患者或其家属签署知情同意书。

1.2 方法

根据癌症疼痛诊疗规范（2018年版）、美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南（2020V1），临床药师与医师共同探讨，制订出标准的工作流程，对入组后的患者进行规范化的药学干预，采用各项量表评估患者的疼痛强度、疼痛对生活质量的影响、患者用药依从性及镇痛药物的ADR，并根据评价结果给医师提供用药建议。在疼痛评估中，用0～10分表示疼痛等级，评分越高表明疼痛越严重；疼痛影响评估主要是评估癌痛对患者日常活动、情绪、行走能力、睡眠、兴趣爱好的影响。研究数据从住院记录、患者面对面交流和电话回访中获得，主要包括患者体能状态（PS）评分，癌症类型及分期、患者用药依从性、疼痛强度评估、疼痛影响评估、初始镇痛药物、DRPs、药师干预记录、ADR及转归等数据。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计学软件分析。计量资料以±s表示，行独立样本t检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

45 例患者平均年龄（64.29±9.27）岁，其余基本情况见表1。

表1 患者基本情况［例（%），n=45］Tab.1 Basic information of patients［case（%），n=45］

2.2 癌痛相关特征

结果见表2。

表2 患者疼痛相关特征［例（%），n=45］Tab.2 Pain related characteristics of patients［case（%），n=45］

2.3 用药依从性

干预前患者用药依从性评分为（6.81 ± 1.18）分，其中6 例低于6 分，临床药师干预后的第14 天和28 天均达到（8.00±0.00）分（P<0.05）。

2.4 DRPs 和临床药师干预措施

共35例患者出现41项DRPs；临床药师共提出53项干预措施，51项（96.23%）被医师接受，详见表3。

表3 药物相关问题及临床药师干预措施［例（%）］Tab.3 DRPs and intervention measures of clinical pharmacists［case（%）］

2.5 疼痛强度

临床药师干预后第2 天明显改善（P<0.01），并持续至随访的第28天。详见表4。

表4 患者疼痛强度变化（±s，分，n=45）Tab.4 Changes of patients′ pain intensity（±s，point，n=45）

表4 患者疼痛强度变化（±s，分，n=45）Tab.4 Changes of patients′ pain intensity（±s，point，n=45）

注：与干预前比较，*P < 0.01。表5同。Note：Compared with those before the intervention，*P < 0.01（for Tab.4-5）.

时间过去24 h（最重）（最轻）（平均）现在静息时运动时干预前5.91±1.24 3.69±1.08 4.80±1.09 3.73±0.99 3.07±0.58 4.04±0.71第2天4.40±1.11*2.78±0.82*3.57±0.91*2.76±0.86*2.31±0.59*3.20±0.73*第3天4.02±1.06*2.58±0.81*3.29±0.89*2.53±0.81*2.18±0.53*3.02±0.66*第7天3.40±1.09*1.93±0.69*2.64±0.87*2.29±0.66*1.89±0.57*2.80±0.63*第14天3.09±1.04*1.67±0.93*2.39±0.94*1.98±0.62*1.60±0.69*2.49±0.79*第28天2.22±0.67*1.11±0.49*1.67±0.56*1.44±0.55*1.18±0.44*2.04±0.47*

2.6 疼痛对生活的影响

临床药师干预后第2 天患者的疼痛程度明显改善（P<0.01），并持续至随访的第28天。详见表5。

表5 疼痛对生活质量的影响（±s，分，n=45）Tab.5 Effect of pain on quality of life（±s，point，n=45）

表5 疼痛对生活质量的影响（±s，分，n=45）Tab.5 Effect of pain on quality of life（±s，point，n=45）

项目日常活动情绪行走能力正常工作与他人关系睡眠兴趣爱好干预前6.71±1.25 6.47±1.69 5.53±1.34 7.31±0.90 6.71±1.10 6.38±1.35 6.16±1.49第2天5.29±1.18*5.18±1.40*4.27±1.16*5.73±1.09*5.06±0.94*4.71±1.25*4.64±1.37*第3天4.64±1.23*4.44±1.34*3.82±1.15*5.02±1.08*4.47±1.18*4.09±1.24*3.29±1.47*第7天3.78±1.35*3.62±1.37*3.09±1.22*4.09±1.28*3.58±1.41*3.31±1.33*2.64±1.48*第14天3.11±1.28*2.87±1.34*2.60±1.36*3.31±1.29*2.82±1.25*1.49±0.73*1.49±0.76*第28天1.87±0.81*1.82±1.01*1.49±0.76*2.02±0.78*1.53±0.63*1.57±0.87*1.38±0.74*

2.7 ADR

共出现18 例与阿片类药物相关的ADR，最常见的是便秘（12 例），其他的为尿潴留（2 例）、恶心（2 例）、呕吐（1 例）、嗜睡（1 例），在临床药师的干预下所有ADR均已缓解。

3 讨论

癌症患者由于长期忍受癌痛，加之部分患者及其家属对癌痛认知不足，影响了癌痛的治疗效果［11］。加强癌痛规范化管理治疗是减轻患者癌痛的关键，既往癌痛的规范化治疗中多由医护人员决策，临床药师较少参与［12］。在中国，临床药师在针对癌痛患者的镇痛药物管理应用方面扮演着越来越重要的角色。已有研究主要侧重于临床药师的用药教育及DRGs的处理［13］，从而忽略了临床药师的多方面干预在癌痛管理中的作用［14］。

本研究中，临床药师深入临床，充分发挥专业特长，弥补医护人员药学专业知识短板，为其提供药理学、ADR 等专业的建议和指导，全程参与癌痛的治疗的各个环节，协助医师制订更加专业化、规范化癌痛治疗方案。临床药师通过采用规范化的药学服务模式参与癌痛管理，开展药学查房和患者用药教育及指导，显著改善患者的用药依从性。对于患者出现的DRPs，临床药师通过增加/减少阿片药物的剂量或频率降低患者疼痛强度，增加辅助镇痛药如普瑞巴林缓解神经病理性疼痛，增加即释阿片类药物处理爆发痛，显著提高了患者的生活质量。癌痛患者应用阿片类药物治疗过程中，主要ADR 有便秘（最常见）、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、排尿困难等［15］。本研究中临床药师根据KUMAR 等［16］提出便秘治疗流程，参考《中国慢性便秘诊治指南》中便秘三级诊疗流程图对患者给予个体化治疗［17］，患者便秘症状均缓解。对于患者出现的尿潴留、恶心、呕吐、嗜睡，给予药物对症处理后均好转。针对癌痛患者应用阿片类药物常出现的便秘情况，临床药师建议常规应用低剂量乳果糖预防，并对患者进行生活指导，饮食多食杂粮、粗粮，多饮水，养成良好的排便习惯，常规预防便秘。如已有便秘发生，患者应及时告知医师或药师，给予乳果糖、开塞露、番泻叶等药物积极处理，以免形成慢性便秘。

综上所述，临床药师主导的规范化药学服务模式用于癌痛全程化管理，可显著改善癌痛患者的用药依从性、疼痛评分及生活质量评分，也可缓解ADR。