黄小舟,黄际薇,徐乐加,董 玲
(1. 广东省广州市天河区石牌街华师社区卫生服务中心药剂科,广东 广州 510610; 2. 中山大学附属第三医院药学部,广东 广州 510630)
我国老年人口约占全球老年人口的1/5[1]。在经济高速发展、医药卫生体制改革(简称医改)持续深入、民众健康意识不断增强的今天,老年人的健康管理面临巨大挑战。随着我国医改的不断推进,医疗政策逐渐向基层医院倾斜。“大病进医院,小病在社区”的就医格局逐渐形成[2]。患者逐渐下沉社区,对社区医疗服务质量提出了更高的要求,同时对社区药学服务的需求也在迅速增大[3-4]。目前,对药品和保健品理解有误、对中成药盲目依赖、用药疗程全凭个人感觉等情况普遍存在,这对老年人的健康和生命安全构成了威胁,也加重了医疗资源负担。基于当前存在的现实问题及困难,天河区石牌街华师社区卫生服务中心(简称社区中心)自2018 年起借鉴三级甲等医院临床药学工作经验,开展规范化的以“社区患者为中心、合理用药为宗旨”为主题的社区药学服务探索和实践,在促进社区患者合理用药和提升民众对药师的认知度等方面,取得了良好的社会效果。现介绍如下。
慢病治疗处方常含多种药物,患者在服用时间、服用办法、服用剂量等方面难以准确把握,易混淆。同时,由于部分患者服药时不按药品说明书[5],对药品说明书的部分内容[6]及服药办法、用量、服药频次等不能正确理解[7],加之我国大部分居民安全用药意识淡薄,科学用药知识匮乏,在生病时常凭借经验自行购药使用或不遵医嘱及药品说明书随意用药,导致药物滥用情况严重,据报道,全球有近1/3 的人死于不合理用药[8]。然而,我国社区药学服务刚起步,社区药师配置不足,专业水平较低,社区药学服务能力较弱,制度上也缺少统一的服务规范和标准。同时,由于传统医疗模式的束缚,药师职责常被认为仅是简单的发药,其技术内涵被淡化,患者及其家属对药师的认知度不足。面对我国慢性病患者日益增多的局面,作为促进患者合理用药的社区药师群体,研究其如何有效促进正确用药,降低用药风险,保障患者用药的安全、经济和有效,具有重要意义。
近年来,药学服务工作尽管在医院已受到重视,但“以医代药”“以护代药”的现象在社区医院还较普遍。患者用药咨询、用药指导等工作在社区医院多由医师、护士承担,患者常仅由医师、护士或药品说明书获取基本的药学信息,仅有少部分患者选择向药师咨询[9]。
社区中心自2017年起设专人药物咨询窗口,由经验丰富的药师负责向患者答疑解惑,不仅药物咨询人数增多,咨询用药内涵也逐步丰富;以往以咨询用法用量为主,现在则更多地关注药物疗效、药物相互作用、药品不良反应及服药时间安排等,并呈逐年增加的趋势。
2018 年广东省药学会发布了《药学门诊试行标准》,推动建立以药物治疗管理(MTM)为模式的药学门诊。在该标准规范指引下,社区中心借鉴三级甲等医院经验开展社区药学门诊面向本中心患者,对用药复杂的患者进行“一对一”或“多对一”的药学团队服务,给患者带来了全新的用药指导体验,深受其欢迎。目前药学门诊正处于起步阶段,尽管预约患者不多,但有助于促进医院药学发展和提高药师队伍认知度,具有良好的社会效应。
处方点评是社区医院药学部门应上级卫生行政部门要求开展的基本工作,但因社区药学资源有限等原因,该项工作之前未能很好地与临床用药管理结合,其促进临床合理用药效果有限。
2016 年社区中心成立处方点评专家小组,成员包括分管院长、医教科工作人员、临床医师、药师等,按《社区卫生服务质量评价指南(2016 版)》更新处方点评制度,并于2018 年起将处方点评结果纳入医疗质量考核。处方点评专家小组会议每月举行1 次,药剂科按规定每月随机抽取超过100张处方进行点评,对处方书写的规范性及药物临床使用适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价,对重复用药、超剂量用药、超药品说明书用药等异常处方进行重点分析评估,由处方点评专家小组专家讨论问题的解决办法,并达成共识,由医教科公示和通报不合理处方。多部门的联合,有效地提改善了处方质量和药物临床应用管理,使处方点评与临床用药干预工作取得明显成效。详见表1。
表1 2018年和2020年各月社区中心不合理处方分布(%)Tab.1 Comparison of the distribution of irrational prescriptions per month in 2018 and 2020 of community center(%)
鉴于目前社区民众对药学服务的需求日益增长,我中心积极探索基于现代信息技术的信息共享途径,首创的“华师药圈”得到广大民众的信赖和认可。其与微信群形式相似,参与成员包括药师、医师、中心行政人员及患者,积极参与“华师药圈”互动的患者由不足100人增至目前的200余人,以慢病患者或其家属居多,目前该数字还在不断增长。
“华师药圈”通过发挥以下作用改善了社区药学服务质量。1)可作为药物科普平台,推送相关药物资讯,让民众共享药物实时信息;2)患者可在线获得药师的用药指导和医师的疾病用药进展解答,能及时解决患者简单的用药问题;3)方便与患者有效沟通,建立良好的医患关系;4)有利于对患者进行进一步的个体化用药管理。“华师药圈”自建立以来,其中反馈的用药问题均能得到及时处理,患者对服务团队专业能力信任度不断升高。
对院内用药处方实行动态管理,并实时和定期检查分析临床用药现状。参考国家重点监控目录将处方点评中不合理用药、中成药用量较大的药物列入重点监控。与医师沟通超药品说明书用药、怀疑不合理处方,并进行干预,取得良好效果。由于药品不良反应监测管理工作在社区被长时间忽视,社区中心自2018 年6 月起,成立了药品不良反应“小药苗”品管圈,同时将药品不良反应上报纳入医疗质量考核,采用PDCA 工具,有效促进了药品不良反应监测管理工作,实现了成功上报。目前,社区中心药品不良反应管理工作基本完善,不仅实现了各级医务人员对药品不良反应“可疑即报”常态化,上报质量和关联性评价报告质量也较高。部分药品不良反应监测报告见表2。
表2 2018年社区中心药品不良反应监测报告Tab.2 Reports of adverse drug reaction monitoring in 2018 of community center
社区中心药师以义诊、讲座、发放宣传册等形式开展多样的合理用药宣教工作。联合医师团队、上级医院药师团队在社区举行义诊和药物咨询活动;结合社区常见病、多发病开展不同药物领域的用药知识讲座;加入中国药品安全合作联盟,积极参加并开展合理用药宣传活动。实践证明,大力宣传并普及合理用药知识,对于提高社区民众合理用药意识及促进安全用药意义重大,深受民众尤其是老年患者欢迎。
家庭医师团队开展药学服务可减少老年患者用药后的药品不良反应,提高其用药依从性和疗效,进而有效提高其生活质量[10]。按上级卫生行政部门要求,社区中心开展的家庭医生签约服务,药师也积极参与其中,并承担起患者用药咨询及指导和定期回访工作,结果团队知晓率和满意度均较高。
在新型冠状病毒肺炎疫情防控的特殊时期,为解决慢病患者取药难的问题,同时减少新型冠状病毒交叉感染风险,社区中心推出慢病长处方制,以家庭医生签约团队为小组进行线上预约续方、线下按处方调配药品,患者按预约时间分时段缴费取药。医师、药师和患者共同协作,实现特殊时期患者看病、取药的无缝衔接。
社区药学人员配置不足、专业素质欠缺、人员结构不合理等问题是开展社区药学服务面临的阻碍。社区中心采取多种措施进行了资源优化。通过岗位合理调整、流程改造提高工作效率;通过院内定期业务学习、外出参加培训,不断提高药师的专业素质;充分利用现代信息技术和科学管理工具,促进医院药学服务发展,提升医院药师专业服务能力。
社区卫生服务中心是国家医疗体系中的重要组成部分,是治疗社区民众常见病、多发病、慢病的基本医疗服务场所,社区医疗服务质量直接关系到居民健康、生活质量乃至其生命安全。药师作为患者合理用药管理的主体,大力开展社区药学服务,主动向居民提供连续、全面、长期的全程健康管理,逐步提高社区患者合理用药水平,降低医疗成本,促进民众健康,是当前医疗改革的迫切要求。在发达国家,认证药师大部分在社区药房工作,是较受欢迎的专业人士[11],而我国社区药学服务尚处于初始阶段,资源不足,尽管医改政策逐渐向社区倾斜,但开展社区药学服务仍存在较大困难,急须解决药学人员配置、专业素质和服务理念等方面难题。本社区中心药学服务实践证明,社区医院开展以“社区患者为中心、合理用药为宗旨”为主题的社区药学服务工作,首先要更新药学服务理念与内容和提高民众安全用药意识,转变传统医院药学服务方式,药师不能仅以发药为工作内容,更要面向临床开展处方点评、用药干预、药品不良反应监测、药学门诊、药学咨询及指导患者合理用药,促进临床处方用药合理和患者用药的安全、经济、有效,走进社区开展联合义诊、科普教育、家庭药师等工作,将药学服务从中心内延伸至社区,主动向居民、患者宣传药物知识,构建与社区民众良好沟通的平台,帮助其正确认识药学服务,提高社区民众合理用药的意识,树立“看病找医师、用药找药师”的观念,为社区居民提供直接且优质、持续和全程的药学服务。其次,在社区药学资源缺乏、人员专业素质普遍欠缺的情况下,要合理处理药学人员保障药品供应和开展社区药学服务工作的关系,在优化流程提高工作效率的同时,更要注重人员专业素质培养。同时,应顺应当前医改形势,结合现代网络信息技术,借鉴上级医院同行药学服务经验助力社区药学发展,实现社区药学门诊、处方点评、药物咨询等药学服务工作的常态化开展。