椎旁肌间隙入路固定联合椎体内植骨治疗胸腰椎骨折疗效

李保栾

（河南省洛阳市栾川县人民医院骨二科 栾川471500）

胸腰椎骨折是临床常见脊柱损伤，多由外力造成胸腰椎骨质连续性破坏所致，多见于交通意外、高空坠落等意外事故，临床表现为局部疼痛、损伤部位压痛，并伴有神经损伤、腹痛、呼吸困难等合并症，可危及患者生命安全[1]。胸腰椎骨折临床治疗以手术为主，椎旁肌间隙入路椎弓根钉固定联合椎体内植骨是常用术式，可减少椎旁肌损伤，加快术后恢复[2]。本研究对比了椎旁肌间隙入路椎弓根钉固定联合椎体内植骨与传统入路椎弓根钉固定联合椎体内植骨治疗胸腰椎骨折患者的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016 年12 月～2018 年2 月收治的胸腰椎骨折患者106 例，根据手术入路不同分为研究组与参照组，各53 例。研究组男26例，女27 例；年龄26～53 岁，平均（39.46±6.82）岁；骨折原因：交通意外29 例，高空坠落24 例；损伤节段：L126 例，L29 例，T1112 例，T126 例；AO 分型：A1 24 例，A2 18 例，A3 11 例。参照组男28 例，女25例；年龄24～55 岁，平均（40.62±7.51）岁；骨折原因：交通意外27 例，高空坠落26 例；损伤节段：L124 例，L210 例，T1111 例，T128 例；AO 分型：A1 26例，A2 17 例，A3 10 例。两组一般资料（性别、年龄、骨折原因、损伤节段、AO 分型）均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：经CT、MRI扫描确诊为胸腰椎骨折；单节段骨折；骨折至入院时间＜72 h；患者家属知情本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：病理性骨折；多节段骨折；开放性骨折；合并神经功能损伤；骨质疏松。

1.3 治疗方法 研究组行椎旁肌间隙入路椎弓根钉固定联合椎体内植骨治疗。患者取俯卧位，全麻，常规消毒铺巾，髂部、胸前垫枕，悬空腹部，透视伤椎、上下椎体椎弓根、棘突位置并做标记；以伤椎体表投影为中心行纵行切口约3 cm，逐层切开皮肤及皮下组织，并切开两侧腰背筋膜，充分暴露多裂肌、最长肌、髂腰肌间隙；伤椎为L1、L2则显露上关节突外侧、横突；伤椎为T11、T12则显露上关节突副突、乳突；透视，并根据透视结果确定进针点开口、方向，球头探针进入椎体测量深度，用开路器扩大钉道；探查钉道，确认四壁骨性完整；伤椎椎弓根同时准备钉道，经椎弓根同样在伤椎上下椎体拧入螺钉，并装钛棒，撑开复位，检查确认复位情况；取下钛棒，进一步扩大钉道，小号髓核钳进入椎体，复位椎体骨性板；经椎弓根植骨，装上钛棒，复位固定。另一侧以相同操作，两侧同时撑开复位，检查确认复位良好后以皮内缝合法关闭切口。参照组行传统入路椎弓根钉固定联合椎体内植骨治疗。于伤椎后正中作切口，常规显露置入椎弓根钉，其余同研究组。两组术后24 h给予抗感染治疗；术后48 h 拔除引流管，并进行复查，经CT、X 线摄片了解伤椎恢复、内固定、植骨等情况；约3 周后下床活动（佩戴支具），8 周后去除支具；1 年后视恢复情况取出内固定。术后随访12 个月。

1.4 观察指标 （1）手术相关指标，包括手术时间、术中出血量等。（2）两组术前、术后12 个月伤椎前缘高度比（AVH）。AVH=伤椎前缘高度/[（上位椎体前缘高度+下位椎体前缘高度）/2]×100%。（3）疼痛程度。以视觉模拟评分法（VAS）评估两组术前、术后12 个月疼痛程度，分值0～10 分，得分越高表示疼痛程度越剧烈。（4）两组术前、术后12 个月Cobb's 角，即伤椎上位椎体上终板延长线与下位椎体下终板延长线的交角。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以表示，采用t 检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组AVH、 疼痛评分及Cobb's 角比较 两组术后12 个月AVH 大于术前，疼痛评分低于术前，Cobb's 角小于术前，且研究组AVH 大于参照组，疼痛评分低于参照组，Cobb's 角小于参照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组AVH、疼痛评分及Cobb's 角比较

表1 两组AVH、疼痛评分及Cobb's 角比较

疼痛评分（分）术前 术后12 个月研究组参照组组别 n AVH（%）术前 术后12 个月53 53 tP 57.41±4.27 56.22±4.95 1.325 0.188 90.17±5.34 76.43±4.98 13.699＜0.001 Cobb's 角（°）术前 术后12 个月24.39±2.58 23.95±2.11 0.961 0.339 4.93±0.63 9.54±1.55 20.059＜0.001 7.80±1.42 7.68±1.27 0.459 0.648 1.58±0.35 2.64±0.48 12.990＜0.001

2.2 两组手术相关指标比较 研究组手术时间短于参照组，术中出血量低于参照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

表2 两组手术相关指标比较

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml）研究组参照组53 53 tP 105.41±15.24 136.27±18.60 9.343＜0.001 153.62±23.04 219.34±31.75 12.196＜0.001

3 讨论

椎弓根钉固定是胸腰椎骨折常用手术，传统入路需剥离椎旁肌，损伤后方复合体结构，术中出血量多，且钉道准备难度较大，失败率高[3]。椎弓根钉固定可恢复伤椎，但骨折内部留有空腔，形成空壳锥，降低椎体承受能力，远期疗效较差，所以多需联合椎体内植骨治疗[4]。与传统入路相比，椎旁肌间隙入路椎弓根钉固定有以下优点：（1）椎旁肌间隙容易显露，方便进入，且不用剥离椎旁肌，即可在多裂肌、最长肌间操作，损伤较小，显露清晰；（2）钉道准备难度低，仅需牵开最长肌，即可在直视下准备钉道，钉棒安装也较简单；（3）通过扩大钉道进行终板复位，结合肌间隙调整范围较大，利用髓核钳进入椎体进行骨折复位，难度较低，同时在椎弓根植骨，避免出现空壳锥，可稳定脊柱。本研究结果显示，研究组手术时间短于参照组，术中出血量低于参照组（P＜0.05），提示椎旁肌间隙入路椎弓根钉固定可缩短手术时间，减少术中出血量。

椎旁肌间隙入路椎弓根钉固定可降低肌肉损伤，多裂肌、最长肌术后肿胀程度较轻，腰背筋膜层缝合后，皮肤张力下降，可减少皮肤牵拉反应，切口可应用皮内缝合法。皮内缝合法具有无需拆线、对合好、瘢痕小等优势，可减少住院时间。相关研究指出，传统入路椎弓根钉固定术后约有43%的患者会出现肌肉肿胀，29%的患者出现肌肉萎缩[5]。多裂肌有稳定脊柱作用，分为深层肌束、表层肌束，与腰神经密切相关[6]。传统入路椎弓根钉固定剥离椎旁肌易损伤腰神经内侧支，致使椎旁肌失神经支配，难以维持脊柱冠状平衡、对抗腹肌收缩拉力及矢状位剪切力，最终造成腰椎前凸、侧凸，影响远期疗效，而椎旁肌间隙入路则对肌肉神经损伤较小。张鹏翼等[7]研究指出，椎旁肌间隙入路椎弓根钉固定可降低术中出血量、术后VAS 评分，提高椎体高度矫正率。本研究结果显示，术后12 个月患者AVH、疼痛评分、Cobb's 角优于术前，且研究组AVH 大于参照组，疼痛评分低于参照组，Cobb's 角小于参照组（P＜0.05），表明椎旁肌间隙入路椎弓根钉固定联合椎体内植骨治疗胸腰椎骨折患者可有效修复伤椎，降低患者疼痛程度。但是需注意：（1）术前应行CT 扫描+三维重建，检测伤椎内外径、上下径，以便提前准备合适椎弓根钉；测量伤椎上下椎角度可调范围，方便植入椎弓根钉固定，加强内固定稳定性。（2）在椎体骨折横断面准备钉道，方便椎体骨折复位。（3）植骨时若伤椎椎弓根开口未被完全覆盖，则直接通过该开口植骨；若完全覆盖，则拆除一侧固定棒植骨，另一侧植骨方法同上。综上所述，椎旁肌间隙入路椎弓根钉固定联合椎体内植骨治疗胸腰椎骨折患者，可缩短手术时间，减少术中出血量，有效修复伤椎，降低患者疼痛程度。