治疗寒凝血瘀型慢性盆腔痛的经验总结

王华丽 孙艳艳 刘双萍 武权生

1.庆阳市妇幼保健计划生育服务中心，甘肃 庆阳745000；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州730000；3.甘肃卫生职业学院，甘肃 兰州730000

慢性盆腔痛表现为下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛。疼痛多表现为隐痛、刺痛或钝痛，持续6 月以上。常在劳累、性交或月经前后加剧，甚则伴有尿痛、排便痛、性交痛等，严重影响生活质量［1-2］。慢性盆腔痛经盆腔炎迁延失治而成，可导致不孕、输卵管妊娠等不良结局［3］。目前临床治疗有手术、药物等，但手术有严格的适应证，其药物治疗尚未形成明确的诊治规范，抗生素多耐药，临床疗效欠佳［4］。基于女性特殊生理，本研究认为诊疗寒凝血瘀型慢性盆腔痛主张辨病，辨证，辨主症，辨体质相结合，内外合治，攻补兼施，治宜温阳化瘀，通络散结。

1 寒凝血瘀，不通则痛为机

盖西北地处寒凉阴冷之地，久居则寒湿太甚，寒主收引、凝滞，《灵枢·痈疽》中讲：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”。《医林改错·积块》有言：“血受寒则凝结成块”。故而寒甚则血行不畅，瘀阻血脉，不通则痛。又《素问·痹证论》言：“痛者，寒气多也，有寒故痛”，故寒甚易生痛病。寒为阴邪，易伤阳气，即“阴盛则阳病”，《素问·至真要大论》载：“诸寒收引，皆属于肾”。肾在四季应冬，冬季主寒，二者同气相求。肾又为一身元阳之本，阴寒甚则伤及命门之火，脾肾为后、先天之本，则可致脾肾阳气亏虚，无以蒸腾温化阴邪，则寒凝血瘀之症现。盖地处阴寒，加之素贪食生冷之品，寒生盛，伤及脾胃之阳，久则及肾。《灵枢·百病始生》载：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。《素问·评热病论篇三十三》讲到：“邪之所凑，其气必虚”，或正值经期、产后、术后正气未复，气血阴阳亏虚，易感邪伤，邪与气血博结，阻滞胞宫，胞脉瘀滞不通，不通则痛。

瘀血既为病理产物，又是致病因素，《血证论·男女异同论》：“瘀血不行，则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生”，瘀血阻滞，因“血瘀必兼气滞”，故局部气血不畅，冲任、胞宫气血失调，不通则痛。又瘀血留滞不去，新血难生，经脉失养，冲任、胞宫空虚，不荣则痛，缠绵难愈。

2 温阳化瘀，通络散结为治

本病之治，当谨守病机，以温阳化瘀为主，佐以散寒通络散结，扶正与攻邪并举。《素问·刺法论》讲：“正气存内，邪不可干”，罗谦甫指出：“养正邪自除，必先调养，使营卫充实”。西北阴寒之地，久居寒甚，寒则血凝，血为气之母，气血不畅，瘀阻胞脉，不通则痛，反复如此，痛久且甚。阴寒甚则伤阳，阳虚则生内寒，寒者气血易滞，亦痛。《素问·至真要大论》：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之”，治用自拟温阳化瘀散结方内服，加之药渣外敷。

武权生主任医师自拟温阳化瘀散结方，组方为四逆散、四物汤、青囊丸、桂枝茯苓丸、荔枝橘核汤等经典小方化裁而成。四逆方以利气机，《伤寒论》曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四物类以和血滞，《成方便读·补养之剂》谓：“四物汤为血药宗”。青囊丸出自《韩氏医通》，主治妇人头痛及气郁诸病［6］。桂枝茯苓丸活血化瘀消癥。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，记载：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。……其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”荔枝橘核汤出自《杂病源流犀烛》，以行滞散结、散寒止痛。

3 验案举隅

李某，女，34 岁，已婚。初诊日期：2018 年11 月9日。主诉：反复下腹部坠痛3 年余，加重2 月。患者自诉3 年前出现急性下腹部坠痛，遂于当地医院就诊，诊断为急性盆腔炎，经输液治疗（具体不详）后症状有所缓解，此后未继续正规治疗，每于劳累、性交、受凉后发作。2 月前患者受凉后再次出现下腹部坠胀、冷痛，痛而拒按，得温痛减，伴带下量多，色白，质稀，腰骶酸困，畏寒肢冷，面色青白，纳寐尚可，大便溏，小便正常，舌暗嫩，有瘀点，苔白，脉沉弦。既往月经规律，经量少，色暗，无痛经。末次月经：2018 年10 月15 日。妇检：外阴发育正常，阴道通畅，见大量白色分泌物，宫颈光滑，子宫前位，质中，常大，活动度差，双侧附件增粗及压痛阳性。西医诊断：慢性盆腔痛；中医诊断：妇人腹痛，证型：寒凝血瘀。治则：温阳化瘀，散寒通络散结。予以自拟温阳化瘀散结方+药渣外敷，具体药物如下：紫石英20g，桂枝9g，续断15g，三棱9g，莪术15g，土鳖虫10g，柴胡12g，炒白芍15g，熟地12g，醋香附10g，台乌药12g，茯苓15g，赤芍15g，炒桃仁10g，盐荔枝核30g（捣碎），盐橘核30g（捣碎），皂角刺15g，路路通10g。共6 剂，水煎服，一日一剂，早晚分服，药渣外敷腹部，经期停药。嘱服药期间注意保暖，忌食生冷、辛辣刺激之品，畅情志，慎房事，避免劳累。

二诊（2018 年11 月23 日）：患诉下腹部疼痛较前明显减轻，偶有腰困，畏寒肢冷，带下量减少，纳寐尚可，二便正常，舌暗红，苔薄白，脉弦。妇检：双侧附件压痛减轻。上方去土鳖虫、盐橘核，加盐菟丝子30g，桑寄生15g。共6 剂，服法同上。

三诊（2018 年12 月2 日）：患诉下腹部疼痛已基本消失，腰困好转，带下正常，余无不适。舌淡红，苔薄白，脉弦。妇检：双侧附件压痛阴性。效不更方，嘱每于经前服用，注意服药事项，期间如有不适，及时复诊。随访半年余未见复发。

按语：方中紫石英为君，温肾暖宫，镇心安神，温肺平喘，甘温，甘能缓急止痛，温可祛寒，除血海积冷之疴，故为女科要药［7］。《本草经集注》曰：“久服温中，轻身延年”。《本草经疏》载：“女子暖宫之要药”。续断，苦辛，微温，补肾活血，研究示续断有镇痛抗炎之效［8］。桂枝温通经脉，助阳化气，用于寒凝血瘀诸痛症，以助紫石英温阳散寒之效。赤芍、桃仁活血化瘀，茯苓健脾渗湿，合桂枝为桂枝茯苓丸，共奏活血、化瘀、消癥之效，药理研究示桂枝茯苓丸可以调节炎症因子，抑制子宫平滑肌收缩，调节体内雌激素水平，激活免疫调节功能、扩张血管、调节微循环、抗血小板凝集、抗肿瘤等［9］。三棱、莪术均为血中气药，破血行气，消积止痛，加之土鳖虫助破血逐瘀之功，现代研究表明，三棱、莪术的成分有预防血栓、消炎镇痛等作用［10-11］。土鳖虫可以抗凝血，抗血栓，抗肿瘤，镇痛，抗缺血，缺氧及保护血管内皮细胞等［12］。《温病条辨》云：“血滞者，调其气而血自通”，《血证论》有曰：“瘀之为病，总是气与血交结而成，须破血行气以除之”。然而三棱长于破血，莪术优于破气，气血同调，兼有化瘀之功。柴胡，白芍，取四逆之意，《伤寒溯源集》载到：“柴胡以升发其阳气之郁，芍药以收敛其阴气之逆”。二者入肝经，柴胡以发阳疏利气机，白芍以敛阴缓急止痛，一散一收，和调阴阳。研究示二者可协同抗炎、抗惊厥［13］。熟地滋阴养血，质润而腻，白芍养营敛阴，相合为用，得四物之效，以生新血。醋香附，乌药合为青囊丸，醋香附辛，微甘，微苦，可疏肝解郁，理气宽中，调经止痛，乌药性辛温，行气止痛，温肾散寒，现代药理学研究，香附具镇痛、雌激素样作用、抗焦虑、延缓衰老、促进肠蠕动等功用［14］。乌药具有抗炎、镇痛作用［15］。盐荔枝核，行气散结，祛寒止痛，实验表明荔枝核总黄酮可通过上调Ach、下调NF-kB 来抑制炎症因子的释放，同时提高ACh T 和ACh E 酶的活性加快Ach 合成与水解，从而减轻炎症反应，发挥较好的抗炎活性［16］。盐橘核，性苦平，理气散结止痛，皂角刺性辛温，消肿托毒，排脓杀虫，研究表明具有抗肿瘤、抗菌、抗凝血之功［17］。路路通性苦平，祛风活络，利水通经，其主要成分桦木酮酸（又名路路通酸）和没食子酸可以通过降低毛细血管通透性，抑制炎性介质的分泌，参与NF-kB 信号通路等途径发挥抗炎效应［18］。诸药合用，共奏温阳化瘀，散结通络之效。同时以药渣外敷，于腹部温热刺激，血得温则行，温通利于散寒化瘀。

4 小结

慢性盆腔痛为妇科临床常见病，多发病，严重影响广大女性的生活质量，根据本人多年临证心得，治病当谨守病机，辨病、辨证、辨体质、辨主症相结合，攻邪与扶正并举，防止复发，同时不忘嘱咐患者素日应合理摄生，劳逸结合，调畅情志，加强锻炼，养正以防邪。