危险预知训练在新入职护士岗前培训的应用

赵春梅,王芳,桑圣梅,季建红

近年来，随着人们对医疗卫生服务需求的增加及医疗体制改革的深化、医院规模的不断扩大，大批护理院校毕业生走上护理工作岗位，护理队伍呈年轻化趋势。由于年轻护士专业知识不足、临床经验缺乏、安全意识薄弱[1-2]，在病情评估、观察、应变处理等方面能力欠缺，交接班无重点,出现漏交、错交现象较为突出[1，3]，在临床工作中护理安全问题凸显，是医院护理不良事件的高发人群。《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》[4]明确指出,需要切实提高新入职护士的业务素质和服务能力。岗前培训是新入职护士进入工作岗位的必须步骤，长期以来医院对新入职护士进行岗前培训主要采用集中理论讲授和操作示教法，以教师讲授、新护士被动接受为主，这种培训模式偏于理论化，与临床实践贴合度不够，缺乏对护理风险管理能力的培训，进而影响护理安全和服务质量[5]。如何快速提高新入职护士的临床技能，尽快满足患者的需求，提高护理品质，是护理管理者密切关注的问题。危险预知训练(Kiken Yochi Trainning， KYT)是以小组为单位开展的一项安全教育与训练活动，目的是有效辨识可能存在或已经存在的安全隐患，预测和预防可能发生的事故，其实质就是风险控制的一部分[6]。只有控制了人的不安全行为和物的不安全状态，才能最终有效地减少和防范事故的发生。为提高新入职护士风险防范意识，降低护理安全事件的发生，我院对2018年6月的新入职新护士，在常规岗前培训基础上开展危险预知训练，取得满意效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年6月和2018年6月我院新入职并参加岗前培训的新护士作为研究对象。新护士均已完成 12个月的临床实习，尚未进入临床。排除中途辞职、培训期间病假大于2周，有其他医院就职经历者。将2017年新入职护士48人作为对照组，2018年新入职护士54人为实验组，两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组护士基线资料比较

1.2方法

1.2.1培训方法

两组岗前培训均为期2个月，共240学时，其中理论授课140学时，操作示范100学时。为全日制脱产培训，均接受相同的授课老师(教育培训组成员)、相同的课程和课时安排，其中护理安全培训安排42学时，内容涵盖护理核心制度与落实、应急预案、护理不良事件分析与防范、职业防护、医院感染知识等。对照组采用多媒体理论授课及操作示教(在操作训练室仿真模拟人上实施各项操作)常规培训方法；实验组在常规培训基础上，在护理不良事件分析与防范培训课程中实施危险预知训练，培训共5次，每次2学时，共计10学时，由教育训练组教师通过情景再现方式还原不良事件过程，让新护士身临其境进行观察、讨论分析导致事件发生的原因，具体如下。

1.2.1.1构建危险预知训练案例库 根据护理部质量管理委员会护理安全质控组收集的我院2015～2017年低年资(入职2年内)护士发生的护理不良事件(主要为未履行患者身份核查事件、用药错误、意外拔管、针刺伤、患者跌倒、输液外渗)，构建危险预知训练案例库，包括患者身份核查事件、用药错误、意外拔管、针刺伤、患者跌倒、输液外渗案例库。每个案例均以各科室在管理系统内上报事件的经过为题干(包括事件发生的时间、患者主要病史、事件发生的经过及导致的不良后果、分级)，经护理安全质控组讨论确定的事件原因为答案，以多选题的方式推送至我院“护理助手App”护理安全模块的理论训练题库中。

1.2.1.2组建危险预知训练师资队伍 师资队伍由负责新入职护士岗前安全培训的护理部教育训练组7名核心成员组成，均为本科学历、副主任护师职称，担任大科及病区护士长，经集中培训掌握危险预知训练活动内容及方法。以案例库不良事件为原形，在此基础上增加临床年轻护士考核中常见的核对制度执行不到位、操作不规范行为，设计成剧本进行演练，经护理部考核合格后对新入职护士岗前护理安全培训环节之一的护理不良事件分析与防范进行现场演示。

1.2.1.3危险预知训练方法 新入职护士在接受核心制度和应急预案理论授课的基础上接受危险预知训练。将实验组护士按随机数表法分成9组，每组6人。教师介绍危险预知训练方法、小组讨论及汇报的方式，由参加安全培训的教育训练组核心成员按照剧本分饰情景中的角色在课堂进行不良事件演示(如更换补液错误场景：设置护士直呼患者床号不核对患者腕带信息、输液瓶签上姓名与患者实际不一致、补液批号过期、输注抗生素补液无皮试结果、补液质量如黄色的左氧氟沙星组补液设计为无色液等陷阱)，随机选择1个小组新护士进入场景中寻找存在的缺陷；培训人员扮演患者或家属角色与护理人员产生矛盾冲突，让小组成员以当事人的身份现场应对处理；其他各小组现场观摩后，应用头脑风暴法找出导致事件发生的人、机、料、法、环方面的主要原因，提出有效整改及防范措施，形成书面报告，以小组为单位进行汇报；进入场景的小组阐述在应对冲突过程中的深刻体会，最终由教育训练组培训人员集中分析点评。培训结束后护理部限时开放“护理助手App”危险预知训练案例库，新护士从手机端登录继续进行相关理论的培训和强化学习，教育训练组核心成员在后台统计年轻护士答题的正确率，对错误率在40%以上的题干组织集中讲解，听取新护士的想法，找出问题所在，现场分析纠偏，强化新护士发现问题、解决问题的能力。

1.2.2评价方法 两组均接受多站点考核与临床实践考核。考核小组由护理部主任、大科护士长和教育训练组核心成员组成，在考核前各位考官集中培训，熟悉与统一评分标准与方法，以保证考官间的评分具有较好的一致性。岗前培训结束1周内进行多站点考核，从护士的临床思维(20分)、理论知识(10分)、核心制度执行(20分)、操作技能(15分)、应急与沟通(15分)、情景纠错(20分)6个站点依次进行考核。进入临床工作3个月后进行临床实践考核，以新入职护士分管的真实病例为对象，以临床护理横截面为考核点，根据江苏省护理学会床边实践能力考核表，从护理评估(35分)、护理诊断(15分)、护理措施(20分)、护理评价(5分)、理论知识(10分)、交接班(15分)6个模块进行评分。考核总分均为100分，取3名考官的平均分作为被考核护士的最终得分。统计多站点考核核心问题(核心制度执行站与情景纠错站扣分分值占比)及临床实践考核(护理评估及交接班模块)中出现的核心问题(如身份核查、用药安全、消毒隔离、交接班制度等相关问题扣分分值占比)的占比。统计两组新护士工作1年内护理不良事件发生率。

1.2.3统计学方法 使用SPSS17.0软件处理数据，计量资料使用均数±标准差描述，行独立样本t检验；计数资料使用频数和百分率描述，行χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组考核成绩及核心问题占比比较 见表2。

组别人数多站点考核成绩(分)核心问题(%)临床实践考核成绩(分)核心问题(%)对照组4885.54±3.636.89±2.5383.40±2.878.88±2.52实验组5485.48±3.446.70±1.9886.70±2.684.44±1.62t0.0860.4256.02210.700P0.9320.6720.0000.000

2.2两组护理不良事件发生率 对照组48名新护士发生护理不良事件7起，其中因身份核查未落实导致用药错误5起，管道固定约束不当导致意外拔管2起；实验组54名新护士发生护理不良事件1起，因采血后未核对导致遗漏1根试管未及时送检。

3 讨论

新入职护士工作热情、积极好学，对未来充满新奇感，处于职业发展的探索阶段，可塑性强，是进行职业生涯规划指导的关键时期；同时，这一层次的护士面临由护生向护理人员的转变，尚没有形成护理理论构架和工作习惯，是发生护理差错的高危人群，很大程度上影响着医院的护理质量及患者安全。因此，注重对新入职护士的培训，尤其是针对薄弱环节安全警示教育，有利于其成长[7]。以往我国新护士培训以理论讲课和操作示教为主，与临床情景关联不大，不能使护生顺利地完成角色转变[8]。耿力[9]认为情景模拟教学可提高新护士综合能力，锻炼其发现问题和解决问题的能力。对低年资护士采用典型案例分析进行培训，可提高低年资护士护理技能水平，增强其风险防范意识[10]。

危险预知训练的目的是预测工作中的不安全要因，采取对策并改善，以此确保安全。有文献报道，开展危险预知训练可提高临床护士风险把控能力、发现问题及解决问题的能力，为患者医疗护理提供安全保障[6]。通过收集近3年我院低年资护士发生的护理不良事件，构建危险预知训练题库，由教育训练组核心成员根据不良事件设计剧本，融入临床检查中常见的护理操作不规范行为，在课堂上进行现场演示，使培训具有真实性，与临床有效贴合。两组护士经过2个月脱产培训，强化理论学习的同时，在仿真模拟人上按照标准操作流程反复训练，培训结束在练习室内接受多站点考核时，因环境单一不受外界干扰，操作单一未结合真实病例，均能顺利通过考核，故两组护士多站点考核成绩和核心问题占比比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。对照组护士进入临床后，对护理操作的关键环节没有重点识记和掌握，容易受到临床护士不良工作习惯的影响及患者病情、操作环境等外界因素的干扰，不能对突发问题及解决方法进行识别、选择、分析，做出合理的判断，因此会模仿他人行为、简化操作流程、弱化关键环节，逐渐出现操作不规范、核心制度落实不严或者明显偏差，导致护理不良事件发生。实验组护士在培训阶段接受危险预知训练，其亲临不良事件现场，进行纠错、原因分析、直接应对冲突的经历令其记忆深刻，领悟到核心制度在操作中落实的重要性以及违反核心制度带来的严重后果，锻炼其在短时间内对危险因素的判断及作出反应的能力，唤起新护士的安全意识，因此进入临床工作3个月后实验组临床实践能力考核成绩显著高于对照组，而存在的核心问题占比(护理评估及交接班模块扣分分值占比)显著低于对照组(均P<0.01)。祝红娟等[11]研究显示，对新护士进行预案情景模拟教学后，新护士不良事件发生率显著下降。本研究新护士工作1年内，对照组发生7起护理不良事件；实验组仅发生1起，因发现及时给予补救处理，得到患者谅解，未造成严重后果，责任人、科室及护理部均进行深入分析和整改。由此可见，实验组护士通过危险预知训练，在入职前充分意识到落实核心制度与关键环节的重要性，并能在临床实践中严格执行，掌握了规避常见风险的方法，提升了把控护理风险、发现和解决问题的能力，降低护理不良事件的发生率。

对新入职护士的安全教育仅依靠医院的岗前培训是远远不够的，护理专业学生作为护理队伍未来的生力军，能否树立积极的安全意识，培养良好的安全习惯，决定着其未来职业发展，更直接影响着患者安全[12]。由于我国的患者安全教育培训仍处于探索阶段，医学教育者和临床护理管理者培训脱节仍是我国安全管理面临的难题[13]。将危险预知训练题库与护理院校共享，将危险预知训练安全培训方法前移至院校护生实习前的教学培训中，是否能有效提高护生的临床护理实践能力和安全意识，进而提高其入职后的风险防范意识、降低护理不良事件的发生频率有待进一步的研究。

4 小结

本研究尝试在新入职护士的岗前培训过程中开展危险预知训练，可提高新入职护士对核心制度与关键环节的认知水平，有利于提高其临床护理实践能力，降低护理不良事件发生率。但案例资料库建立还不完善，需要进一步扩充；培训老师的现场展示能力还不够完整，需要规范对危险预知训练专职师资人员的选拔和培训；案例的设计仅限于操作共性部分，未设置不同的疾病对治疗的反应、护理的需求及个体差异，如何适时引入案例及系统地与理论知识点相结合还亟待思考。