神经源性膀胱上尿路损害风险管理方案的构建

胡英杰，陈晓敏，范春花，张焱，王来福，陈玲，蔡文智

神经源性膀胱患者均有不同程度的储尿和排尿功能障碍[1]，上尿路损害是神经源性膀胱常见并发症之一。据报道20%～80%的神经源性膀胱患者并发上尿路并发症[2]。上尿路损害会引起肾衰竭，最后导致患者死亡。科学、可行的膀胱管理方案对延长患者生命，提高生活质量，改善经济状况有着重要的意义[3-4]。国内外有较多研究提出改善下尿路功能障碍症状，预防上尿路损害的措施，如清洁间歇导尿、膀胱功能训练、盆底肌训练等保守治疗[1-5]，但这些研究的治疗效果不显著，而且各种治疗的具体干预过程、频率及时机存在较大的差异，至今尚未形成规范统一的上尿路损害风险管理方案。2018年3月至2019年1月，本研究以循证为依据，通过德尔菲法构建神经源性膀胱上尿路损害管理方案，旨在为防控神经源性膀胱患者上尿路损害提供参考。

1 对象与方法

1.1咨询专家 选取11所三级甲等综合医院的20名护理专家。纳入标准：①在康复科、泌尿外科、神经内科、神经外科、骨科、内分泌科工作10年以上，在神经源性膀胱领域积累了丰富的实践经验；②本科以上学历；③重视并且积极参与本研究；④中级以上职称。16名专家完成2轮函询，男3名、女13名，年龄36～55(42.19±5.33)岁。学历：本科6名，硕士6名，博士4名。职称：主任护师4名，副主任护师7名，主管护师5名。科室：康复科6名，泌尿外科3名，神经内科2名，神经外科2名，内分泌科1名，骨科2名。工作年限13～30(20.44±4.86)年。

1.2方法

1.2.1成立课题小组 由康复科专家(医生2名，治疗师2名)4名、康复护理人员3名、泌尿外科护士1名、统计学专家1名、循证护理专家2名、研究生3名组成课题小组。其中高级职称8名，中级职称3名。课题小组成员主要负责文献检索、质量评价、各级评价指标的商讨和确定，编制专家咨询问卷.并对专家提出的意见和结果进行整理、分析、讨论和修改。

1.2.2基于循证方法初拟神经源性膀胱上尿路损害风险管理方案 以循证方法为基础，根据研究主题和具体问题检索文献，按照6S证据资源金字塔模型[6]自上而下，检索Uptodate、Cochrane Library、PubMed、Embase、Medline、Web of Science、中国知网、万方数据、中国生物医学文献服务系统9大数据库中关于神经源性膀胱上尿路损害管理相关领域的临床实践指南、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价及原始研究。检索时限为建库至2018年7月。严格按照纳排标准筛选文献，对符合纳排标准的文献进行质量评价。筛选出文献17篇，其中指南2篇[2，7]，系统性评价5篇[8-12]，原始随机对照试验(RCT)研究5篇[13-17]，类实验研究4篇[18-21]，观察性研究1篇[22]。对纳入文献进行证据汇总，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014)[23]，对纳入的证据进行评价及等级划分，纳入B级推荐以上证据(其中A级8项，B级12项)。在此基础上再结合神经源性膀胱上尿路损害的发生机制，初步拟订神经源性膀胱上尿路损害风险管理方案，包括4个一级指标，11个二级指标、32个三级指标。

1.2.3专家咨询 根据初拟的神经源性膀胱上尿路损害风险管理方案设计专家咨询问卷。内容包括：①专家邀请函，说明研究背景与目的；②专家一般情况调查表，包括学历、职称、职务、工作年限等；③问卷主体部分，由指标及其分值组成，请专家对项目的重要性作出判断，依据Likert 5级评分法，从“非常重要”到“很不重要”分别赋予5～1分，每项均留有空白栏及备注，供专家填写修改意见；④专家对该领域的熟悉程度及判断依据；⑤附录提供分级证据总结和相关附件。本研究共进行2轮专家咨询，问卷通过纸质问卷或电子邮件分发。2轮问卷间隔3周。指标筛选标准为指标重要性评分≥3.5分，且变异系数<0.25，同时结合专家建议，经课题小组成员讨论后对条目进行修改、删除或者增加。

1.2.4统计学方法 使用Excel2016、SPSS23.0软件进行数据录入及统计分析。计量资料采用均数、标准差、变异系数等表示，计数资料采用频数、百分比表示。专家积极性用问卷回收率及有效率表示；专家权威性用权威系数(Cr)表示；对某条目判断的一致性，用变异系数(CV)表示；所有条目意见的协调程度用肯德尔协调系数(Kendall′sW)表示，并进行显著性检验，检验水准α=0.05。采用优序图法建立矩阵图, 确定一级指标权重，同时依据专家对二级和三级指标的重要性评分确定二、三级指标权重, 采用连乘积法确定其组合权重。

2 结果

2.1专家咨询情况

2.1.1专家积极性 第1轮咨询发放问卷20份，回收有效问卷19份，有效回收率为95.00%；第2轮专家咨询发放问卷19份，回收有效问卷16份，有效回收率为84.21%。在第1轮咨询中，12名(63.16%)专家提出修改调整意见和建议56条；第2轮9名(56.25%)专家提出调整意见和建议30条。

2.1.2专家权威程度 第1轮咨询专家的熟悉程度系数(Cs)为0.86，判断系数(Ca)为0.88，根据权威系数计算公式Cr=(Cs+Ca)/2，得出Cr为0.87；第2轮咨询Cs为0.88，Ca为0.87，Cr为0.88。

2.1.3专家意见协调程度 见表1。

表1 专家意见协调程度

2.2神经源性膀胱上尿路损害风险管理方案咨询结果 2轮专家函询后，根据专家意见，经过数据的统计和分析，研究小组按指标筛选标准删除、合并或调整指标。删除三级指标9条，如“留置导尿期间定时关闭和开放导尿管”、“每次间歇导尿，通过变换体位调整导尿管位置”、“盆底肌训练”等；删除1项二级指标“耻骨上膀胱造瘘”，有3名专家认为此措施增加了泌尿系感染的风险，且并发症较多，如导管阻塞、血尿以及下尿道结石等，小组结合临床实践情况，予以删除。增加二级指标“留置导尿”、“针灸疗法”。增加三级指标3条，即“留置导尿适应人群”、“清洁间歇导尿导尿管的选择”、“生物反馈电刺激”。调整二级指标1项，2名专家提出“执行饮水计划”的主要目的是预防泌尿系感染，故将此项条目从“维持膀胱内压在相对正常范围内”移至“预防泌尿系感染”。修改三级指标2项，1名专家提出“观察尿液的量、颜色、气味”改为“观察尿液有无浑浊、沉淀物、异味”；3名专家认为“Grede手法和Valsalva动作排尿”[7]并不适合所有神经源性膀胱患者，考虑到不恰当的膀胱管理方式会增加上尿路损害的风险，故修改成“Valsalva排尿和Grede手压法及适应证：逼尿肌无反射而尿道括约肌无痉挛的尿潴留患者”。最终形成4个一级指标、12个二级指标、26个三级指标的神经源性膀胱上尿路损害风险管理方案。见表2。

3 讨论

3.1神经源性膀胱上尿路损害风险管理方案具有较好的可靠性 本研究以循证方法为构建基础，进行文献检索、文献质量评价、证据汇总，再结合德尔菲专家咨询，保证了方案设置的可靠性。在德尔菲专家咨询中，专家的选择关乎研究数据的科学性与可靠性。参与本研究的德尔菲咨询专家来自全国11个省市，涉及医疗、护理、康复等专业方向，在专业领域具有一定的代表性。2轮专家咨询的问卷回收率分别为95.00%、84.21%，分别有12名、9名专家提出文字性建设意见，说明专家对本研究的关注度和积极性较高。专家的权威程度越高，指标的可靠性越大，Cr>0.7说明结果比较可靠。本研究2轮咨询专家的Cr分别为0.87、0.88。说明专家权威程度高，研究结果可靠。本研究第2轮专家的Kendall′sW值分别是0.421、0.340、0.344(P<0.05)，说明专家的协调程度好，专家意见趋于一致，预测结果可取。

表2 神经源性膀胱上尿路损害风险管理方案指标

3.2神经源性膀胱上尿路损害风险管理方案方案具有较强的针对性 本研究管理方案的内容既能消除影响上尿路损害的危险因素，预防上尿路损害，又有利于改善膀胱功能。另外此管理方案对干预过程、干预频率有详细描述，可指导临床规范执行此方案。本研究一级指标中“维持膀胱内压在相对正常范围”的权重(0.283)最高，清洁间歇导尿的权重最高，说明上尿路风险管理中维持膀胱内压在相对正常范围非常重要，且清洁间歇导尿有举足轻重的作用。清洁间歇导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法[2]，在临床上广泛使用，但是其中导尿间隔时间是影响治疗效果的关键。间隔时间过长，膀胱储尿过度，造成膀胱过度充盈膨胀，膀胱内压力较大，可导致膀胱血流量减少和逼尿肌肌源性损害，进一步增加反流的风险[24-25]。而间隔时间过短，频繁的尿管插入增加泌尿系感染的风险，而且膀胱没有得到有效的膀胱舒缩功能训练，影响膀胱功能的恢复和重建。本研究构建的神经源性膀胱上尿路风险管理方案中明确导尿间隔时间，为临床实践提供依据。一级指标中“预防泌尿系感染”的权重(0.262)排第2位，与国内外指南提出降低泌尿系感染发生率目的的结果相一致[2，7]。其中“执行饮水计划、导尿术的护理、会阴部及尿道口的护理”权重较高。说明规范的护理操作以及标准化的流程非常重要，可以降低泌尿系感染的风险。规范的护理操作以及标准化的流程对降低泌尿系感染非常重要。此外，一级指标中“健康教育”权重(0.233)较高，其中“健康教育的方式和内容”所占的比重较大，患者的自我管理能力在神经源性膀胱护理中发挥着重要的作用，健康教育能加强患者的自我管理能力，从而提高患者依从性，降低并发症发生率。

4 小结

本研究通过检索上尿路损害风险管理的临床证据，结合专家的临床经验，最终构建了神经源性膀胱上尿路风险管理方案，为神经源性膀胱患者上尿路损害风险管理提供依据。下一步将在临床进行预试验，在实践中进一步调整和完善管理方案，使其科学性、实用性、操作性更强。