护士第二受害者支持现状及与医院患者安全文化的关系研究

陈贵儒,孙慧敏,黄蓉蓉,丁晓敏,李洁莉,潘世华

经历患者安全事件后受到与事件相关创伤的医务人员被称为第二受害者[1]。关注并支持第二受害者是医院管理者促进患者安全的重要措施之一，对促进第二受害者复苏，提高临床照护质量，改善患者结局有积极的作用[2-4]。国外研究显示，第二受害者痛苦和支持受到多因素影响，其中医院患者安全文化被认为是重要的影响因素[5-6]；良好的患者安全文化被认为是一种环境催化剂，能增加对第二受害者的支持，减轻其创伤，从而成为重要的第二受害者保护屏障[7]。目前，我国医院管理者对第二受害者的认识尚不足，缺乏关心和支持第二受害者的意识[8]。护士是第二受害者高危人群，研究显示，我国护士作为第二受害者，缺乏应对事件不良影响的能力和对策，面临严重的身心健康问题和职业痛苦，其中对被调查、被处理的担心较突出，缺乏可靠的组织支持[9-11]。鉴此，本研究对护士第二受害者支持及医院患者安全文化现状进行调查，并分析两者的关系，以探讨符合我国文化背景的第二受害者支持路径，为护理管理实践及进一步研究提供依据。

1 对象与方法

1.1对象 2018年10月至2019年1月，采用方便抽样法抽取我国湖北省、四川省、贵州省6所三级甲等综合医院护士为研究对象进行网络问卷调查。纳入标准：取得护士执业资格证，从事临床护理或管理工作，自愿参加本研究。排除标准：未经历不良事件，实习、进修护士。

1.2研究工具

1.2.1医院患者安全文化调查问卷(Hospital Survey on Patient Safety Culture) 此问卷由美国卫生保健研究和质量机构组织开发[12]，主要用于医院患者安全文化评估[13]。本研究采用肖瑶[14]修订的版本，包括12个维度(科室监管者的期望和促进安全的行动、组织学习和持续改进、同科室内团队合作等，共42个条目)和2个单独变量(患者安全等级和不良事件报告的数量，共2个条目)。维度所属条目均采用Likert 5级计分法，从非常不同意或从不(1分)到非常同意或总是(5分)，总分42～210分，维度得分为所属条目得分的平均值，得分越高表示对患者安全文化认知水平越高。问卷Cronbach′s α系数为0.825。

1.2.2第二受害者经验及支持量表(Second Victim Experience and Support Tool) 该量表由Burlison等[15]研制，用于测量第二受害者痛苦及支持质量，适用于直接提供患者照护的健康照顾者(医生、护士、药剂师等)。本研究采用作者前期汉化修订的量表[16]，包含7个维度、2个结局变量，共计29个条目，量表总Cronbach′s α系数为0.892。采用Likert 5级评分法，从非常不同意(1分)到非常同意(5分)，总分29～145分，得分越高说明第二受害者痛苦程度越高，得到的支持程度及质量越低。本研究使用该量表4个维度测量第二受害者获得的支持水平：同事支持(4个条目，如“和同事讨论发生了什么使我感到解脱”，“我的同事并不关心这些事件带给我的影响”等)，上级支持(4个条目，如“我的上级的回应是公平的”，“我的上级责备了个人”等)，机构支持(3个条目，如“我的机构关心这些被卷入事件者幸福的意识还不强”等)和非工作相关支持(2个条目，如“来自于好朋友与家人的关爱使我能够从这些事件中恢复过来”等)。支持总分为13～65分。

1.2.3研究对象一般资料问卷 由研究者自行设计，包括护士的年龄、性别、学历、婚姻状况、职称、职务、用工形式、科室、职业生涯经历不良事件次数等。

1.3预调查 通过便利抽样法，选择符合纳入排除标准的研究对象24人进行预调查，得出问卷填写的时间为147～1 787 s。通过预调查，护士能理解量表条目、选项，并完成填表过程。

1.4资料收集 取得各医院护理部知情同意后，研究者将网络电子问卷(问卷星)链接发给护理部负责人，由护理部通过院内微信群向各临床科室护士发放，护士点击链接填写问卷。问卷使用统一指导语，要求填写时间>150 s,1周内完成并提交。问卷收回后进行编号，双人复核。共收回问卷4 333份，剔除问题问卷1 436份(45份答题时间少于150 s，5份疑为非护理人员，287份答案不符合逻辑或客观事实)，1 099份问卷无不良事件经历。有效问卷2 897份(护理人员报告职业生涯至少经历1次不良事件)。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行数据处理及分析，行统计描述、Pearson相关性分析及多元线性逐步回归分析(α入=0.05，α出=0.10)，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1护士一般资料 2 897人中，女2 775人，男122人；年龄20～60(29.77±6.59)岁。工龄0.5～40年，中位工龄6年；婚姻状况：已婚1 120人，未婚1 731人，其他46人；文化程度：大专及中专593人，本科以上2 304人；职称：护士862人，护师1 479人，主管护师441人，副主任护师以上115人；职务：护士2 527人，护士长助理/教学组长172人，护士长/副护士长以上198人；用工形式：合同聘用制2 086人，人事代理制363人，正式编制448人；科室：内科933人，外科779人，妇产科185人，儿科221人，门/急诊209人，手术室/麻醉科147人，肿瘤科196人，重症科182人，其他45人。

2.2护士第二受害者支持得分 第二受害者支持总分为(30.91±6.75)分，条目均分为(2.38±0.52)分。各维度得分分别为同事支持(2.41±0.62)分,上级支持(2.25±0.71)分,机构支持(2.57±0.68)分，非工作相关支持(2.29±0.92)分。

2.3护士对患者安全文化认知得分及与第二受害者支持的相关性 见表1。

表1 护士对患者安全文化认知得分及与第二受害者支持的相关性(n=2897)

注：*P<0.01。

2.4护士第二受害者支持的多因素分析 以同事支持、上级支持、机构支持、非工作相关支持分别作为因变量，以护士一般资料及患者安全文化认知各维度得分作为自变量，为控制人口学变量等混杂因素的影响，分别通过3个步骤构建多元线性回归模型，第1步将人口学变量引入各回归模型；第2步将人口学变量及患者安全文化各维度同时引入各回归模型；第3步将第2步中标准回归系数前6位的自变量(因患者安全文化有12个维度，考虑到对变化的解释程度最优，又不需要纳入太多的自变量，第3步只选出重要的6个维度变量构建模型，结果发现模型3对因变量变化的解释程度与模型2的结果相近，说明未纳入的自变量对总体变化的解释作用不大)。结果见表2、表3。

表2 不同模型多元线性回归方程拟合程度 R2

3 讨论

3.1护士第二受害者支持现状分析 研究结果显示，护士第二受害者支持各维度得分高于美国学者报告的结果[15]，与韩国学者报告的结果[17]较接近。徐晶等[9]的研究显示，第二受害者有典型的无助感、无力感，急需构建第二受害者支持项目。金玉梅等[11]的研究显示，护士作为第二受害者，经历身心不安的负性体验，艰难时刻缺乏有效应对策略，担心被调查和处理，仅得到个别同事的关心。说明我国护士的第二受害者支持水平相对较低，得到的正式和非正式的支持非常有限，需予以关注。目前，我国各医疗机构尚未形成正式的组织支持，来源于同事、上级、机构、家

人或朋友的支持可能严重不足，并且受到多因素的影响。表1结果显示，护士对患者安全文化认知总分与第二受害者支持总分呈负相关，说明护士对患者安全文化认知水平越高，经历患者安全事件后得到的支持水平和质量越高。国外研究显示，医院患者安全文化影响护士的第二受害者体验，其中惩罚性文化是重要的主导因素，是组织支持不足的证据[7,18]。创建以第二受害者为核心的患者安全文化，有利于医务人员应对患者安全事件和事件相关创伤[4]，有利于第二受害者复苏和积极成长。因此，提高护士作为第二受害者对医院患者安全文化的认知水平是重要的第二受害者支持策略。我国医院管理者和政策制定者对第二受害者支持问题尚缺乏重视，护士经历患者安全事件后缺乏法律和制度层面保护，缺乏正式的，及时、有效的组织支持。因此，管理者应当重视医院患者安全文化建设，努力构建以支持第二受害者为目标的，开放性、支持性的医院文化环境，确保员工得到有力的组织支持，以促进患者安全。

3.2医院安全文化认知对第二受害者支持的影响

3.2.1同科室团队合作 研究结果显示，同科室团队合作是第二受害者同事支持、上级支持、机构支持、非工作相关支持的共同影响因素(均P<0.01)，提示科室同事之间良好的支持、尊重和合作氛围，对提高第二受害者的支持体验有积极的作用。然而，我国尚未形成正式的同事支持氛围，护士作为第二受害者，难以主动寻求支持，可能与护士经历不良事件后受到同事歧视，事件相关信息不良传播，护士更希望保守秘密等因素有关。并且，我国医疗机构尚未向护士提供获取支持性资源的正式途径；同时，医院同事或员工缺乏支持第二受害者相关技术和能力，尚不具备形成同事支持的条件。国外研究显示，同事支持是最有效的第二受害者支持资源之一，是第二受害者最希望获得的支持形式；同事支持具有良好的及时性、同理心、信任基础，能够在不良事件发生后，迅速识别第二受害者支持需求并提供最基本的支持[2,4]，能够帮助第二受害者克服“沉默”和“秘密”的障碍[19]。因此，以科室为基础建立以同事支持为核心的第二受害者支持模式，逐步对医院员工进行第二受害者支持技术培训，形成基于尊重-合作-支持的工作环境，对改善我国护士的第二受害者支持体验非常重要。

表3 影响护士第二受害者支持的多元线性回归分析(n=2897)

注：同事支持，调整R2=0.306;F=214.094，P=0.000。上级支持,调整R2=0.360；F=272.443，P=0.000。机构支持,调整R2=0.270；F=179.912，P=0.000。非工作相关支持,调整R2=0.090；F=48.922，P=0.000。

3.2.2不良事件报告频率 研究结果显示，不良事件报告频率是第二受害者同事支持、上级支持、机构支持、非工作相关支持的共同影响因素(均P<0.01)，提示报告不良事件次数越多，护士获得的第二受害者支持水平越高，可能与护士报告不良事件后，得到学习和改进的机会，及时应对事件的不良后果，缓解了对患者的负罪感等因素有关。有学者认为，积极鼓励医务人员上报不良事件，能够避免第二受害者在“沉默”中受到伤害，并且使第二受害者在主动参与患者安全持续改进的过程中获得支持[20]。因此，提高不良事件报告频率是重要的第二受害者支持策略，医院管理者应鼓励临床护士主动上报不良事件，并且简化事件报告相关流程，鼓励护士主动参与医院质量持续改进活动，向第二受害者提供公开、正式的组织支持。但是，本研究结果仅审查了不良事件上报的3种情况(错误在对患者造成影响之前已经发现并纠正，错误发生但对患者没有潜在的危害，错误发生可能对患者有潜在伤害但实际没有)，与我国医疗机构现行的不良事件分级定性标准和实际不良事件报告现状有一定的差异，可能使研究结果有一定局限性。

3.2.3不同层级的组织支持影响因素不同 研究结果显示，第二受害者不同层级组织支持(同事支持、上级支持、机构支持)还分别受到独特因素影响。①同事支持还受到科室监管者的期望和促进安全的行动、差错的非惩罚性反应等因素的影响，可能与科室管理者重视不良事件的上报、分析、责任认定等的管理风格，导致科室员工对被卷入护士的支持不足有关。②上级支持还受到科室监管者的期望和促进安全的行动、组织学习和持续改进、开放性沟通等因素的影响，可能与护士在事件发生后感受到来源于上级的不公平或不恰当的对待和针对个人的责备等因素有关[15]，提示管理者需要转变领导风格，构建开放、透明、公正的，非惩罚性的组织文化。③机构支持还受到开放性沟通、不同科室间合作等因素的影响，可能与医院不良事件沟通管理制度不完善，缺乏良好的跨科室合作机制等因素有关，提示医院管理者应当向第二受害者提供与权威专家进行开放性沟通交流的平台[2]；管理者应当逐步建立并规范医院跨科室合作机制，为临床护士提供有力的制度保障。④从表3可以看出，医院患者安全文化可解释护士第二受害者非工作相关支持总变异的9.00%(调整R2=0.090)，模型和数据拟合程度并不理想，可能与第二受害者非工作相关支持主要来源于朋友和家人有关，而这些“家人和朋友”可能只是医院文化的间接接触者；医院患者安全文化通过影响这些“家人和朋友”，从而影响第二受害者的非工作相关支持体验可能是不足的。然而，有研究显示，向家人和朋友寻求支持可能是第二受害者寻求帮助的主要措施[21]。本研究同时纳入多种因素，患者安全文化相应维度对非工作相关支持的影响仍存在，因此，应当予以关注。有研究显示，医务人员的家人介入患者安全事件，经历家庭功能中断和恐惧危机、被忽视和抛弃感等[22]，可能导致家庭支持不足。同时，医务人员的家庭角色、家庭责任程度、地域和性别等因素可能影响其对非工作相关支持的体验[23]。此外，可能存在其他重要的影响因素。因此，需开展更深入的相关研究，探讨第二受害者对家人和朋友的支持的需求和看法。

4 小结

护士作为第二受害者得到的支持水平较低，对医院患者安全文化认知可影响护士第二受害者支持水平，亟需予以关注。医院管理者需提高患者安全文化影响第二受害者支持的认识，重视科室团队合作建设，鼓励不良事件上报，逐步构建基于同事-上级-机构的多层次、正式的组织支持体系，建立关心第二受害者幸福的支持性患者安全文化，以提高医疗护理质量，促进患者安全。本研究仅纳入我国中西部6所三级甲等综合性医院，调查没有进行系统抽样，并且我国尚未形成正式的第二受害者支持氛围，护士作为第二受害者的支持需求尚缺乏定性的研究证据，因此研究结果只能一定程度上解释第二受害者支持的影响因素，具有一定的局限性。