领导-成员交换关系在变革型领导与护理差错管理氛围间的中介作用

于淼，王建辉，赵彩杰，刘学明，白铁娟，李宇婷

医疗差错事件是导致医患矛盾的主要原因，并对社会和个人造成沉重负担。护士在患者临床治疗过程中参与最多，因此他们在发现和报告差错方面发挥着重要作用[1-2]。当工作过程中发生差错时，出于自我保护等原因，人们经常选择沉默[3]。护士发现差错后能否积极主动上报, 关键在于科室是否积极倡导一种鼓励护士进行分享、交流、学习差错的差错管理氛围[4]。有研究显示，领导风格的不同会导致不同的组织氛围，进而会形成不同的差错管理氛围[5]。变革型领导善于鼓励下属探索并从错误中学习，这让下属感受到支持和鼓励的氛围，有利于促进差错管理氛围的形成[6]。良好的差错管理氛围，不但能鼓励护士从差错中学习，而且会在一定程度上减少差错发生及不良后果。有研究证实，变革型领导能引发高质量的领导-成员交换关系(Leader-Member Exchange，LMX)[7-8]。基于领导-成员交换理论，变革型领导能与下属建立良好的关系，满足不同的需求，并激发形成良好的双向关系，这些都会引发高质量的LMX。高质量的LMX会增加护士对管理者信任，促进护士对于差错的学习意识和能力，进而有利于科室差错管理氛围的形成。由此推论，变革型领导可能会通过LMX对差错管理氛围产生影响。本研究尝试探讨变革型领导、LMX和差错管理氛围的关系，以期为形成积极的差错管理氛围，改善患者安全提供实证支持。

1 对象与方法

1.1对象 采用便利抽样法，于2019年2月选取唐山市4所三级甲等医院的病区护士作为研究对象。纳入标准：①持有护士执业资格证并注册；②从事护理工作≥6个月；③自愿参加本研究。排除标准：①实习、进修护士；②因事假、产假、病假等不在岗。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1变革型领导量表 由李超平等[9]编制，包括德行垂范(8个条目)、愿景激励(6个条目)、个性化关怀(6个条目)和领导魅力(6个条目)4个维度26个条目，采用Likert 5级评分法(1～5分)。得分越高，说明护士所感知护士长变革型领导的程度越高。本研究测得量表的Cronbach′s α系数为0.946。

1.2.1.2领导-成员交换关系量表 采用王辉等[10]结合中国国情修订的量表，包括情感(4个条目)、忠诚(4个条目)、贡献(4个条目)和专业尊敬(4个条目)4个维度16个条目，采用Likert 5级评分法(1～5分)。由护士评价与护士长之间的交换关系，得分越高，LMX质量越好。本研究测得量表的Cronbach′s α系数为0.926。

1.2.1.3差错管理氛围量表 选取van Dyck等[11]编制的差错管理氛围量表，本研究借鉴Cigularov等[12]的研究方法，选取量表的正向差错管理氛围，包括差错学习(4个条目)、差错处理能力(3个条目)、差错思考(5个条目)和差错沟通(4个条目)4个维度16个条目，采用Likert 5级评分法(1～5分)。本研究测得量表的Cronbach′s α系数为0.924。

1.2.2资料收集方法 调查前征得4所医院护理部同意。其中1所医院采用纸质版问卷，由经过统一培训的3名调查员到各临床科室发放并现场回收问卷。共收回问卷518份，符合填写要求的为480份，有效回收率92.66%；另外3所医院通过问卷星方式进行调查，由医院护理部专人负责将问卷星二维码发送给护士，调查对象按照问卷要求在1周内完成问卷填写。共提交问卷420份，将答案不符合逻辑的问卷剔除，有效问卷397份。

1.2.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据分析，采用频数、构成比、均数±标准差描述，行Pearson相关性分析；采用AMOS21.0建构路径模型，用Bootstrap方法进行中介效应检验。

2 结果

2.1护士一般资料 护士877人，男19人，女858人；年龄21～58(33.87±6.92)岁，其中21～岁262人，31～岁387人，41～58岁228人；大专及中专135人，本科708人，硕士以上34人；护士150人，护师363人，主管护师327人，副主任护师以上37人；工作年限0.5～38(11.26±8.00)年，<6年233人，6～年275人，11～年105人，16～年128人，21～38年136人；内科333人，外科324人，妇产科88人，儿科21人，ICU 111人。

2.2护士感知的变革型领导、LMX、差错管理氛围得分 见表1。

2.3护士感知的变革型领导、LMX与差错管理氛围的相关性分析 变革型领导与差错管理氛围、LMX呈正相关(r=0.457、0.386，均P=0.000)，LMX与差错管理氛围呈正相关(r=0.397，P=0.000)。

2.4LMX在变革型领导与差错管理氛围之间的中介作用 Pearson相关性分析显示，3个变量两两之间存在显著相关，由此可以使用结构方程模型考察三者的中介作用。建立中介模型：变革型领导能够正向预测LMX(β=0.45，P<0.01)；变革型领导对差错管理氛围有正向影响(β=0.39，P<0.01)；LMX能够正向预测差错管理氛围(β=0.30，P<0.01)，即护士长的变革型领导越好，LMX水平越高，进而差错管理氛围越积极。模型适配度结果显示，χ2/df=2.467(<5)，近似误差均方根(RMSAE)=0.041(<0.08)，拟合度指数(GFI)=0.976，调整后拟合指数(AGFI)=0.964，规范拟合指数(NFI)=0.974，比较拟合指数(CFI)=0.984(均>0.9)，表示模型拟合良好，为进一步检验奠定了基础。

表1 护士感知的变革型领导、LMX和差错管理氛围得分(n=877)

通过抽取2 000个样本进行估计，如果95%置信区间不包括0，表示中介效应显著[13]，结果见表2。表2结果显示，总的间接效应值为0.134，说明LMX在变革型领导和差错管理氛围之间起部分中介作用(变革型领导对差错管理氛围的直接效应显著)，间接效应在总效应所占的比例为0.134/(0.391+0.134)=0.2552，即变革型领导作用于差错管理氛围的效应有25.52%是通过LMX起作用。

表2 LMX在变革型领导和差错管理氛围间的中介效应

3 讨论

3.1护士感知的变革型领导、LMX、差错管理氛围现状分析 本研究显示，护士感知的变革型领导处于中等偏上水平，与王亚亚等[14]的研究结果相似。说明护士长更多地表现出变革型领导风格，但仍有提升的空间。得分率最高的维度是个性化关怀，这说明护士对其科室的护士长对下属的关心具有较强的认同感，在工作中关注护士的需求，能根据不同护士的特点和需要进行个性化培养；得分率最低的维度是愿景激励，这提示护士长在管理过程中，应注重树立共同奋斗目标，将领导者和下属的目标统一到团队目标中，为实现共同的目标而努力。本研究显示，护士长与护士之间的LMX处于中等水平，得分率最高的维度是专业尊敬，这可能是由于护士长往往从临床工作优秀的护士中选拔，他们的业务素养和专业素质较高；得分率最低的维度是贡献，这说明目前护士长与护士之间的LMX质量不甚理想，护士认为护士长额外付出努力的意愿相对较低，提示护士长应注重与下属的关系，通过改善自身领导风格，提高个人魅力等方式，与护士建立高质量的LMX。本研究显示，护士感知的差错管理氛围处于中等偏上水平，与相关研究结果相似[15-16]。这可能与我国国家层面推行注重以人为本的系统管理、管理方式方法改进以及差错报告系统的建立与完善有关。近年来，国家出台的政策文件多次提及以医疗质量安全事故信息报告系统为切入点，科学管理医疗差错，从而有效地改善了临床差错管理氛围。

3.2LMX在变革型领导和差错管理氛围之间起部分中介作用 变革型领导、LMX与差错管理氛围三者间呈两两显著正相关，符合中介效应检验的基本条件。本研究结果显示，变革型领导正向影响差错管理氛围，LMX在变革型领导与差错管理氛围的关系中发挥中介作用，其中介效应占总效应的25.52%，即变革型领导可以通过提升彼此间LMX，促进差错管理氛围的改善。变革型领导是护士长通过让护士意识到所承担任务的重要意义，激发下属的高层次需要，建立互相信任的关系，有利于护士长与护士建立良好的社会和情感联系，并引发高质量的LMX。而LMX质量的好坏显著影响护士对护士长的信任，如果护士缺乏对护士长的信任则会显著阻碍护士对于差错的学习意识和能力[17]，进而影响差错管理氛围的形成。这提示我国医院护士长在日常管理实践中，要重视自身领导风格对上下级关系的塑造作用和对差错管理氛围的影响。

综上所述，护士感知的变革型领导、LMX与差错管理氛围均处于中等水平，LMX在变革型领导和差错管理氛围间起部分中介作用，变革型领导可通过LMX影响差错管理氛围。应从积极心理学的角度，重视护理管理者领导风格的塑造，改善护士与护士长的关系，为护士营造良好的差错管理氛围，以提高患者安全。本研究样本均来源于同一地区三甲医院，不能全面反映临床护士的情况。今后可针对不同地区、不同级别医院变革型领导、LMX、差错管理氛围情况进行研究，从而在组织层面制定相应的管理策略，营造积极的差错管理氛围，保证患者安全。