替诺福韦对比恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗rtA181V/T变异慢性乙型肝炎患者临床观察

周培 于淙 渠淑云

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)逆转入酶RT区181位点是一个较常见的变异位点，其位点上的丙氨酸(A)被缬氨酸(V)或苏氨酸(T)置换，被称为rtA181V/T变异，可导致HBV对LAM、ADV及LDT敏感性下降及LAM与ADV产生交叉耐药[1]。欧洲指南推荐如出现rtA181V/T变异后推荐ETV+TDF治疗，如TDF不易获取的话，就推荐ETV+ADV进行补救治疗[2]。在我国，TDF容易获得，但ETV联合TDF治疗费用较高，因此，本研究评估rtA181V/T单位点变异后单用TDF或ETV+ADV两种方案的优劣。

资料与方法

一、临床资料

纳入2015年10月至2017年10月期间西藏民族大学附属医院、核工业二一五医院及威海市中心医院感染科收治的32例单位点rtA181V/T变异的慢性乙型肝炎患者，诊断均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[3]，纳入标准：①年龄在30～55岁；②HBsAg阳性6个月以上；③在使用核苷(酸)类似物[Nucleos(t)ide analogues，NAs]药物治疗过程中，HBV-DNA载量较治疗中最低值上升≥1 lg IU/mL，或转阴后又转阳。④.经基因测序发现rtA181V/T单位点变异。排除标准：①HAV、HCV、HDV、HEV或HIV感染；②酒精性和非酒精性肝病。③药物性肝损害。④自身免疫性肝病及代谢性肝病。⑤有明显泌尿系、心血管、呼吸系统或神经系统基础疾病；⑥合并肝衰竭；⑦服用免疫调节、细胞毒及类固醇等药物；⑧合并恶性肿瘤；⑨妊娠或哺乳期妇女。所有患者均同意服用抗病毒药物，用药前已向患者及家属说明NAs药物用药标准和风险，并签署用药同意书，经医院伦理委员会审批通过后方进行试验。

二、治疗方法

对照组(17例)给予TDF(正大天晴药业公司，国药准字：H20173303)，300 mg，1次/d，口服。试验组(15例)给予ETV(中美上海施贵宝制药有效公司，国药准字:H20052237)0.5 mg 1次/d，口服并联合ADV(福建广生堂药业股份有限公司，国药准字:H20070198)，10 mg, 1次/d，口服。两组患者除给予抗病毒治疗外都给予了保肝降酶等基础治疗(多烯磷脂酰胆碱、前列地尔及异甘草酸镁)。两组患者均未进行人工肝治疗。

三、观察指标

监测抗病毒治疗后24周及48周HBV-DNA载量、ALT值及HBeAg定性：HBV-DNA载量使用聚合酶链式反应法，试剂来自罗氏公司(Cobas Taqman HBV DNA 检测试剂盒)；ALT值使用全自动生化分析仪(Beckman CoulterAU680)检测；HBeAg定性检测采用酶联免疫吸附试验(试剂来自上海科华生物工程股份有限公司)，并判断治疗48周治疗后患者是否出现了以下情况：①.完全病毒学应答：指在挽救治疗48周后HBV-DNA载量是否低于检测下限。②部分病毒学应答：指在挽救治疗48周后HBV-DNA载量是否下降≥2 lgIU/mL，但并未转阴。③.病毒学突破：挽救治疗48周后HBV-DNA载量较治疗过程中最低点上升1 lgIU/mL。④.无应答：指挽救治疗48周后HBV-DNA载量下降≤2 lgIU/mL。

四、统计学方法

结 果

一、治疗前患者基线情况

TDF组和ETV+ADV组基线情况如下：HBeAg阳性率(76.4% vs 73.3%)、年龄(44.2±11.8岁 vs 43.5±11.2岁)、既往NAs药物治疗时间(185.8±160.3周vs 310.2±183.9周)、ALT水平(189.6±226.0 U/L vs 210.4±269.5 U/L)、总胆红素值(19.1±10.26 μmol/L vs 34.3±41.5 μmol/L)、白蛋白值(47±6 g/L vs 45±7 g/L)、血小板计数(260.0±60.5×109/L vs 220.8±65.9×109/L)、PT值(11.0±1.0 s vs 12.5±2.8 s)及HBV-DNA载量(4.6±1.8 lgIU/mL vs 4.1±1.7 lgIU/mL),差异均无统计学意义(P>0.05)，两组有可比性。既往NAs治疗例数：18例患者服用ADV治疗，余下14患者其中6例服用LAM治疗，6例服用LDT治疗，2例LAM治疗后自行换用LDT治疗。

二、 治疗前后HBV-DNA载量变化

24周TDF组和ETV+ADV组HBV-DNA下降幅度为4.0±3.3 lgIU/mL VS 3.6±2.3 lgIU/mL，差异无统计学意义(P=0.410)。48周TDF组和ETV+ADV组HBV-DNA下降幅度为：4.3±2.9 lgIU/mL VS4.1±1.7 lgIU/mL，差异无统计学意义(P=0.295)。

三、治疗后生化学及病毒学应答情况

治疗48周后，两组患者病毒学及生化学应答情况如下：TDF组和ETV+ADV组完全应答、部分应答、无应答及病毒学突破患者数分别为：11、1、4、1 VS 6、5、4、0。治疗48周后，两组患者ALT复常率均100%，HBeAg转阴率(23.5%vs26.7%)及HBeAg血清转换率(11.7% vs 26.7%)均无统计学意义(P>0.05)。

四、药物不良反应

治疗期间未发现药物相关不良反应，无患者出现骨痛、血肌酐升高及低磷血症。无患者因药物不良反应中断治疗。无患者进展为失代偿肝硬化及肝细胞癌。

讨 论

ETV耐药罕见，其变异位点是在LAM耐药变异位点基础上，加上至少1个下述变异位点，即T184、S202及M250，才能导致ETV临床耐药[4]。尚无TDF在治疗HBV感染患者过程中有耐药的临床报告，有研究用TDF治疗CHB患者长达8年时间，未发现有耐药，但有用TDF治疗HBV/HIV感染患者过程中出现了rtA194T变异的报告[5]。因此，ETV和TDF长期应用过程中无需担心耐药问题，但在我国因这两种药物上市时间较国外迟，以及较高的价格，仍有很大一部分患者在长期使用LAM、LDT及ADV，而这三种药物的长期应用和不规则序贯应用极易导致基因耐药和交叉耐药，一旦耐药出现，可能会使耐药株复制活跃而诱发严重肝脏炎症，使得炎症因子对肝细胞进行二次打击而迅速进展为肝衰竭。Zhao等研究发现HBV的S区基因的重叠是rtA181T变异株的复制力和耐药的关键，rtA181T/sW172*(无义突变)与其rtA181T/sW172S(错义突变)相比更能够导致病毒复制力降低和耐药性增高，原因可能与无义突变的变异株S蛋白被截短有关，而S基因截短后，可导致内质网产生大量蛋白导致内质网过载，继而损伤DNA，引起肝细胞进一步损伤甚至诱发肝癌的发生[6]。HBV聚合酶上rtA181V/T单位点变异最早发现在LAM耐药患者中，随后在ADV和LDT耐药患者均有发现，rtA181V/T单位点变异后能导致肝炎进展或诱发肝癌发生，指南推荐rtA181V/T变异后可推荐ETV+ADV进行补救治疗，但有很少的临床研究对其进行研究，本研究选用TDF对比ETV+ADV治疗效果对比，发现两者挽救治疗后无论在降低HBV-DNA载量幅度、改善ALT水平、提高HBeAg转阴率及HBeAg血清学转换率方面均无显著差异，但本研究时间较短，纳入患者数较少，难免会出现结果的片面性，因此，应扩大样本量，延长观察时间，进一步确定两组药物的疗效。