温阳法的临证应用及案例举隅

周义杰，胡启洋，韦华军，王树青，廖美容，苏丹，王培力

（桂林市中医医院，广西 桂林 541002）

温阳法是中医临床治疗根本大法之一。在《黄帝内经》和张仲景所著的《伤寒论》基础上，不同历史时期的医家根据自身所处的地理、人文、社会环境，社会发展程度以及师承关系，形成了各具特色的医学流派。明代医家张景岳说:“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”其论治多以温补为主，而开后世温补一派的先河。经过历代医家，特别是郑钦安、卢铸之、卢崇汉等扶阳学家的发挥补注，进而在因证脉治方面论述，逐渐形成了温阳学派的理论体系。“人立命之根”立极“坎中一阳”［1］；“人生立命在于以火立极，治病立法，在于以火消阴，病在阳者，扶阳抑阴，病在阴者，用阳化阴”。源于这些治疗法则的临床温阳法，广泛地用于外感、内伤杂病的治疗。现笔者将温阳治法临床应用予以探析如下。

1 温阳法的临床分类

1.1 温阳法与表证 温阳解表法是为里阳虚衰而外感寒邪之证而设。诸多病患外感寒邪为发病的诱因，亦或是在素体阳虚基础上，复感寒邪，使寒气壅遏虚体之阳，阳虚更作，症见发热，恶寒甚，但欲寐，脉沉细。惟温阳与解表合用，方可邪正两顾。方用麻黄附子细辛汤（麻黄、附子、细辛）加减治疗。

1.2 温阳法与气血津液

1.2.1 温阳固表法 该法适用于阳虚盗汗的治疗。人身之气，寐行于阴，寤行于阳，阳衰于上，则津随阳虚外越，症见自汗不止，畏寒肢冷，肢体倦怠，舌淡苔白，脉沉迟无力等症。方用芪附汤（黄芪、制附片、白术、薏苡仁、土茯苓、甘草）加减治疗。

1.2.2 温阳清热法 该法适用于寒热夹杂的病证，多因素体阳虚，热毒久郁，正不胜邪所致，症见素体神疲乏力，畏寒喜卧，动则汗出，脉象沉滑或沉迟，舌色淡多津，苔白腻厚，口淡不喜饮或渴喜热饮，大便溏泄黏腻，小便清，为阳虚湿热证。方用薏苡附子败酱散（薏苡仁、附子、败酱草）加减治疗。

1.2.3 温阳通淋法 本法为利水药与温阳药配伍，适用于肾阳亏虚、膀胱气化不利证。肾阳不足，则蒸腾气化之力减弱，水湿蕴结膀胱，郁久水湿生热，症见尿频、尿急、尿痛，少腹坠胀，反复发作，脉沉细，尺弱。治疗需寒热并用，方用温阳通淋汤（附片、盐荔枝核、黄芪、白术、茯苓、桂枝、瞿麦、萹蓄、盐车前子、通草、白茅根、甘草）加减治疗。

1.2.4 温阳利水法 本法适用于阳虚水逆的病证。心主血脉，肺主气，心阳衰微则肺气受损，不能行其朝百脉之职，气虚阳微为本、血瘀水停为标，症见咳喘心悸肢体浮肿。方用真武汤（附子、茯苓、白芍药、生姜、白术）加减治疗。

1.2.5 温阳熄风法 该法适用于阳虚阴盛致风的病证。人体阳气虚衰，不能温煦筋脉，亦可发生动风之证，症见畏寒肢冷，面足虚浮，手足震颤，舌淡胖，苔润，脉沉迟。方用侯氏黑散（菊花、白术、防风、桔梗、黄芩、细辛、干姜、党参、茯苓、当归、川芎、生牡蛎、桂枝）加减治疗。

1.2.6 温阳养血法 该法适用于阳虚血瘀之证，病机为阳虚寒凝、瘀阻络脉，症见肤温低，皮肤紫暗或苍白，冷痛，遇寒痛剧，得温痛减，夜间甚，畏寒，肌体瘦削，舌淡，苔白腻，脉沉迟细涩或无力。方用归龙汤（当归尾、干地龙、赤芍、桂枝、细辛、银杏叶）加减治疗。

1.2.7 温阳解郁法 本法适用于肾虚肝郁的证候，机制为阳虚水寒木郁。其症状情绪低落，郁闷悲观，嗳气，面色㿠白，手足不温，少气乏力，甚则阳痿遗精，带下清稀，舌淡，苔白，脉沉细等证，此类证候，宜选用附子、山药、当归、枸杞、杜仲、菟丝子等温养命门之火，配伍柴胡、郁金、合欢皮等疏肝解郁药物，组成温阳解郁方剂进行治疗。

1.2.8 温阳益气法 该法适用于心气不足之证，根本病机为心气虚，症见面色萎黄无华，唇色暗淡，爪甲不荣，言语音低，舌淡苔白，脉弱，宜选用高丽参、附子、桂枝、五味子、黄芪等药物，组成温阳益气方剂进行治疗。

1.2.9 回阳救逆法 该法适用于体温骤降，昏迷，呼吸微弱，脉微欲绝，阳浮于外之证，病机为阳气衰亡，正气虚脱，予通脉四逆汤（附子、干姜、炙甘草）加减治疗。阳脱汗多者选芪附汤（黄芪、制附片、白术、薏苡仁、土茯苓、甘草），有下利用术附汤（白术、炮附子、炙甘草）。

1.2.10 温经散寒法 该法适用于寒凝血瘀证，机制为寒客冲任，血为寒凝，瘀滞冲任，症见腹痛，喜热恶寒，女子经血量少色黯，舌暗苔白，脉沉紧。方用少腹逐瘀汤（小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂）加减治疗。

1.3 温阳法与五脏 《素问·生气通天论》云“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”“凡阴阳之要，阳密乃固”，所言皆强调了“阳气”的极端重要性，而温阳法在五脏病中也得到了应用。

1.3.1 温补心阳 心为“阳脏”，以阳气为用［2］，心阳虚则“叉手自冒心”“心下悸、欲得按”，心无所主、悸动不安为常见心阳虚症状，治宜温通心阳，方用桂枝甘草汤（桂枝、甘草）加减治疗。《金匮要略》中治疗胸痹病心阳不振代表方是瓜蒌薤白白酒汤（瓜蒌、薤白、白酒）或用瓜蒌薤白桂枝汤（枳实、薤白、桂枝、川厚朴、瓜蒌）化裁。

1.3.2 温补肝阳 肝阳不足，肝寒内生，肝失疏泄，则气机升降失调，易内生痰饮等病理产物，有“食谷欲呕”“干呕吐涎沫”“头痛”“烦躁欲死”之症。治宜温补肝阳而降浊阴，代表方剂为吴茱萸汤（吴茱萸、生姜、人参、大枣）加减。《伤寒论》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”《金匮要略》云：“呕而胸闷者，吴茱萸汤主之。”可知，医圣善用吴茱萸、当归等药物温肝散寒。

1.3.3 温补脾阳 脾阳不足或受损，中焦脾脏运化失司，常见大便稀溏、脘腹胀满、饮食不下、自利不渴等症，治宜补益中气，燥湿健脾，中阳得复，寒湿得化，则诸症自除。代表方剂为理中汤（人参、干姜、炙甘草、白术）加减。《金匮要略》中的附子粳米汤、大建中汤，都是治疗脾胃虚寒的常用方。仲景常用附子、干姜、桂枝等药物温中散寒。

1.3.4 温补肺阳 《黄帝内经》云：“形寒饮冷则伤肺。”肺阳虚则其宣发肃降、通调水道等机能受损，痰饮水湿集聚，“病痰饮者，当以温药和之”［3］，治宜温中散寒、温肺化饮，代表方剂为甘草干姜汤（甘草、干姜）、小青龙汤（麻黄、芍药、细辛、炙甘草、干姜、桂枝、五味子、半夏）加减。

1.3.5 温补肾阳 《伤寒论》云：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”肾阳为一身阳气之本，肾阳虚损，阴寒内盛，温煦失职，则有但欲寐、四肢厥冷、下利清谷、小便清长等症，方用四逆汤（制附子、干姜、炙甘草）加减。《金匮要略》中的肾气丸，乃为补肾之祖方。

2 温阳法应用注意事项

温阳法是补法之一，“补可祛弱”，天之道，损有余而补不足，药证相合，才能效如桴鼓，若辨证使用不当，失治误治，则会使病机反向转化，病势进而预后差。因此，在使用温阳法时，需注意以下几点。

2.1 辨明阴阳盛衰 “阳病治阴，阴病治阳”，这是补法的一个基本原则。若阴阳分识不明，当补阴时温其阳，则虚火益炽；当补阳时滋其阴，则阴寒日盛。这种情况往往是辨证不当的结果。

2.2 分清真假虚实 临床上可见到与病机本质相反的现象，“大实有羸状，至虚有盛候”。因而有真虚假实和真实假虚的病理变化。假象虽是证候本质的反应，但常常把证候本质掩盖起来。因此，必辨虚实，且要对真假虚实精准辨别，以免“误补益疾，反泻含冤”。

2.3 药物配伍原则 方药配伍要顾及阴阳互根。《景岳全书》曰：“阳虚者，宜补而兼缓，桂、附、干姜之属是也。善补阳者，必于阴中求阳。”这里所说的阴阳，应从广义来理解，补阳时，即要补益脏腑物质基础的阴，也要考虑增强功能活动的阳；在考虑本脏腑之外，兼顾脾胃的运化功能。补阳时如单独使用助阳的温热药物，易造成温热伤阴，若伍以“阴”药，一可防温热伤阴，二可阳得阴助而生化无穷。

3 典型病例

患者，女，64岁，2018年12月5日因“右眼视力下降6个月，双下肢乏力3个月”初诊。患者于6个月前因突发右眼失明在广东中山大学附属第一医院完善相关检查后诊断为“右眼视神经炎”，经治疗右眼视力部分恢复。3个月前患者突然出现左眼周胀痛，右上腹部皮肤辣痛，右下肢乏力。患者临床表现开始为右下肢乏力、行走缓慢，后进展为双下肢乏力，不能行走。在外院诊治，行视神经及胸椎MR平扫+增强检查提示：胸2～8节段脊髓炎，右侧视神经鞘膜少量积液。脑脊液：脑脊液蛋白0.557 g/L，脑脊液细胞总数40×106/L，白细胞数13×106/L。诊断“视神经脊髓炎”，给予糖皮质激素冲击、营养神经、护胃等对症支持治疗后患者病情稍好转出院，现为寻求中药治疗坐轮椅来诊。症见：右眼视力下降，左眼周稍胀痛，双下肢乏力，活动不利，肋缘水平至腰背部束带感，颜面及四肢轻度浮肿，纳寐欠佳，大便溏烂，小便调。舌淡胖，苔白，脉细弱。患者平素畏寒，腹胀，腰酸，着衣较厚，冬季尤甚。查体：患者神清，精神差，四肢肌张力正常，右下肢肌力2+级，左下肢肌力3+级，右侧偏身浅感觉较左侧迟钝，右下肢温度觉异常，四肢腱反射活跃。西医诊断：视神经脊髓炎。中医诊断：痿证—脾肾阳虚型，治以温补脾肾法，予附子理中汤加味：炮附子15 g（先煎1 h），党参12 g，白术12 g，山药12 g，茯苓12 g，补骨脂6 g，肉豆蔻 6 g，陈皮 10 g，砂仁 6 g，干姜 6 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。2018年12月13日二诊：患者颜面及四肢浮肿消退，大便已成形，守上方去补骨脂、肉豆蔻，加地龙6 g、鸡血藤30 g，炮附子加至30 g（先煎1 h）。2018年12月20日三诊：服上方7剂，患者可扶墙站立，纳食可，守上方去陈皮、砂仁。2018年12月27日四诊：患者再服7剂，双下肢乏力减轻，可在家人搀扶下缓慢行走，仅留肋缘水平束带感，纳寐尚可，二便调，舌淡，苔白，脉细弱，继续守原方。2019年1月11日五诊：患者连服上方14剂后，可缓慢行走，肋缘水平束带感缓解，生活基本自理。续服14剂巩固善后。随访半年无明显不适。

按：四诊合参，患者辨证属脾肾阳虚型，缘由患者年老体衰，久病耗损脾肾之阳，脾阳虚则运化失司，肌肉筋骨失于水谷精微濡养，而产生肢体痿弱不用，大便溏烂，肾阳虚则颜面四肢浮肿、腰酸、畏寒，治宜温补脾肾，方选附子理中汤加味。方用党参、白术、茯苓、山药益气健脾，配合补骨脂、肉豆蔻温肾暖脾，炮附子、干姜温中补肾阳，陈皮、砂仁理气健脾开胃，炙甘草益气和中，调和诸药。上药合用，可温补脾肾两脏；二诊健脾补肾见效，故去补骨脂、肉豆蔻，久病必瘀，佐以地龙、鸡血藤通经活络；三诊脾之健运得复，故去陈皮、砂仁；辨证贯穿全局，终得以建功。