中医序贯疗法治疗复发性口腔溃疡

谢 扬，郑高凤

（成都市郫都区中医医院，四川 成都 611730）

复发性口腔溃疡（recurrent oral ulcer，ROU）又称阿弗他口腔溃疡，是常见的口腔黏膜疾病，调查发现至少10%～25%的人群患有该病，在特定人群中，ROU的患病率可高达50%［1］。现代研究认为其可能与遗传、免疫功能低下、细菌或病毒感染、内分泌异常、消化道疾病、微量元素和维生素的缺乏及精神因素等有关［2］。西医一般给予调节免疫、促进溃疡修复和维生素类等药物［3］，主要是以对症治疗为主，目前国内外还没有根治ROU的特效方法，因该病具有高复发性、周期性等特点［4］，严重影响患者的生活质量和身心健康［5］。中医学认为复发性口腔溃疡属于“口糜”“口疮”等范畴，如《素问·至真要大论》载“火气内发，上为口糜”，《杂病源流犀烛·口齿唇舌源流》曰“脏腑积热则口糜，口糜者，口疮糜烂也”［6］。笔者结合疾病分期特点，采用中医序贯方案治疗该病，以期能够在减轻溃疡疼痛、促进疮面愈合的基础上，同时实现延长疾病间歇期、防止口腔溃疡复发之目的，经过反复临床实践，取得了满意疗效，现将辨治体会总结如下。

1 发作期

本期患者主要表现为口唇、舌、颊及上颚等处发生的圆形或椭圆形溃疡，具有“黄、红、凹、痛”的临床特征，即溃疡表面覆盖黄白色假膜、周围有红晕带、中央凹陷、疼痛明显，影响进食与说话［1］。中医学认为其产生的病因病机以“火”为主，如《素问·气交变大论》载“岁金不及，炎火上行……民病口疮”，然而临床中又有虚火与实火之分，如《寿世保元·口舌》言“口疮连年不愈者此虚火也”［7］，《医学集成·口证》云“口疮初起，多属实火……凉药不应，多属虚火”［8］。据此，笔者将该期患者分为实火热毒及虚火上炎两个主要证型，分别给予辨证施治，此期治疗为序贯疗法第一阶段。

1.1 实火热毒型 患者主要表现为口腔溃疡单发或多发，颜色偏红，表面可见黄白色分泌物，周围红肿隆起，局部灼热疼痛，或口渴面赤，心胸烦热，小便赤涩，或口中黏腻，纳差，大便黏滞不爽，小便色黄，舌红，苔黄或腻，脉弦数。“舌为心之苗”，脾经“夹咽，连舌本，散舌下”，口腔溃疡的发生常与心脾积热有关，如《诸病源候论·唇口病诸候》载：“手少阴，心之经也，心气通于舌。足太阴，脾之经也，脾气通于口。腑脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”［9］又如《圣济总录·口齿门》载：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也。盖口属脾，舌属心，心者火，脾者土，心火积热，传之脾土，二脏俱蓄热毒，不得发散，攻冲上焦，故令口舌之间生疮肿痛。”［10］又脾开窍于口，其华在唇，脾经“连舌本，散舌下”，且胃经“入上齿中，还出夹口，环唇”，饮食、情志、劳倦、久病不愈等各种内外因素导致湿热浊毒阻滞中焦，脾胃湿热浊毒壅盛，循经上蒸于口，亦可罹患口腔溃疡，故该病发生与脾胃湿热亦关系密切，如《太平圣惠方》载：“脾胃有热，气发于唇，则唇生疮而肿也。”［11］故对于此类患者，笔者多治以清热除湿、泻火解毒，给予甘草泻心汤合三仁汤加减：黄芩10 g，黄连10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，白蔻仁（后下）6 g，党参30 g，法半夏10 g，厚朴9 g，通草6 g，淡竹叶6 g，生甘草10 g。方中黄芩、黄连清热燥湿、泻火解毒；杏仁、白蔻仁、薏苡仁分别宣上、畅中、渗下，行上下分消之功；配以党参健脾除湿，半夏燥湿和胃，通草、竹叶甘寒淡渗，厚朴行气化湿，使气畅湿行，且脾胃健运，湿热之邪无以复生；生甘草清热解毒、调和诸药。若胸中烦热，心脾积热明显，加用栀子、淡豆豉以清宣郁热，除烦止躁；若口中黏腻不爽，溃疡表面黄色分泌物较多，脾胃湿热较甚者，加用滑石、茵陈蒿以增强清利湿热之力；若病情缠绵，日久不愈，有化毒倾向者，则加用金银花、蒲公英、连翘清热解毒。

1.2 虚火上炎型 患者主要表现为口腔溃疡渗出少而色淡，红肿不著，边缘略高起，可伴形寒肢冷，面色白，口淡食少，脘腹胀满，腰膝酸软，大便稀溏，尿频清长或夜尿多，舌质淡，苔白滑或腻，脉沉细。多责之于中焦虚寒，下焦阴火，相火上冲，熏蒸口舌所致，如《丹溪心法·口齿》云：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制。”［12］又如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”［13］故对于此类患者，笔者多治以温阳潜镇、摄纳相火，给予潜阳封髓丹加减：制附子15 g（先煎），砂仁10 g（后下），黄柏15 g，知母10 g，黄连10 g，肉桂6 g，龟板10 g（先煎），炙甘草10 g。潜阳封髓丹出自郑钦安《医理真传》，根据扶阳理论，命门之火须潜于水中，肾水方得温，肾之气化功能方能正常进行，肾之阳气为人体五脏阳气之本，水温-木升-君火主位等一系列脏腑功能才能正常运行。方中附子补真阳壮君火；龟板滋阴平肝潜阳，通阴助阳；知母、黄柏清降相火；黄连、肉桂引火归元，交通心肾；砂仁醒脾开胃，且能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下。正如蒲辅周所言：“口腔溃疡为病……采用封髓丹加味治疗，考黄柏泻相火而清湿热，又是治疗口疮的要药；砂仁养胃醒脾，除咽喉及口齿浮热；甘草补脾胃，清热解毒……封髓丹乃补土伏火之方，土虚则浮火上炎，常用于多年反复发作的口疮，脉虚者屡效。”［14］若遇脘腹胀满，动辄大便溏泻，中焦虚寒症状明显者，则加用党参、炮姜、陈皮以温中健脾；若阳损及阴，伴口干齿燥者，则加用麦冬、山茱萸以滋其阴。

又如《齐氏医案·口疮》所言：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分辨阴阳虚实寒热而治之。”［15］临床上亦有部分患者表现为阴虚火旺的证候，其口腔溃疡颜色鲜红，数量较多，表面分泌物少，可伴咽干口燥，心烦不眠，手足心热，腰膝酸痛，小便短黄，舌红，苔少，脉细数。肾经“循喉咙，挟舌本”，此类患者多因素体阴虚或劳伤过度，亏耗真阴，伤及心肾，阴液不足，虚火旺盛，循经上灼口腔，而致口舌生疮，发为口腔溃疡。因此，对于辨证属阴虚火旺、虚火上炎的患者，笔者多采用黄连阿胶汤合百合知母汤加减以滋阴清热降火，基本药物组成：熟地黄15 g，黄连10 g，白芍10 g，山茱萸15 g，阿胶10 g，百合10 g，知母10 g，黄柏10 g，山药30 g。方中熟地黄生精益髓、滋阴补肾，黄连清心除烦，与熟地黄相配伍，滋阴降火，交通心肾；山茱萸、白芍、阿胶补血养阴，且能收敛精气，固摄元气；百合养阴润肺，辅以清心安神；知母、黄柏清降相火；山药味甘性平，归脾肺肾，益气养阴，且能防止药物滋腻碍脾。

2 间歇期

本期患者疮面已愈合，可无明显所苦，但据统计复发性口腔溃疡3个月后的复发率高达50%［16］，为防止疾病复发，仍需继续用药。该期治疗作为序贯疗法的第二阶段，是决定能否根本控制口腔溃疡复发的关键。“脾开窍于口”“心开窍于舌”，手阳明大肠经“入下齿中”，足阳明胃经“入上齿，环绕口唇”，足太阴脾经“止于舌”，足少阴肾经“夹舌本”，足厥阴肝经“环唇内”，口腔溃疡的发生与脏腑气血经络功能失调有一定关系，尤其是其反复发作的情况与脾胃功能失调关系密切。脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾主升清，胃主降浊，两者通连上下，为五脏气机之枢纽。若脾胃运化失职、升降失常，则易聚湿生痰，变生他病，又水湿之邪郁而化热，湿热之邪上犯，则易发为口疮；若脾胃运化失健，气血津液生化乏源，后天无以养先天，则又易出现虚火上炎，熏蒸口舌，灼口成疮；若脾胃健运、气机调和，则五脏精气必有所养，人体自然安和。如《素问·通评虚实论篇》言“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，又如《寓意草》言“理脾则百病不生，不理脾则诸疾续起”［17］。由此可见，脾胃与口腔健康密切相关，防止阿弗他口腔溃疡的复发尤其应当从脾胃角度入手。也有现代医学研究表明，胃肠道疾病可能是导致复发性口腔溃疡发生与加重的重要原因，与非ROU患者相比，ROU患者胃肠道疾病患病率较高，且随着胃肠道疾病患病率的升高，患者发作频率、症状严重程度也有上升趋势［18］。据此，笔者认为间歇期患者当以益气健脾、调理脾胃气机为要，常给予参苓白术散加减：党参30 g，茯苓15 g，白术10 g，白扁豆15 g，陈皮10 g，莲子10 g，山药15 g，砂仁6 g（后下），薏苡仁15 g，桔梗10 g，炙甘草10 g。方中党参、白术，茯苓益气健脾，燥湿利水，山药、莲子补脾固肠，白扁豆、薏苡仁健脾渗湿，陈皮理气，砂仁化湿，桔梗载药上行，炙甘草调和药性。全方用药平和，能补中焦之虚，助脾气之运，渗停聚之湿，行气机之滞，恢复脾胃受纳与健运之职。如《医方集解》言：“此足太阴，阳明药也。治脾胃者，补其虚，除其湿，行其滞，调其气而已。”［19］若平素少气乏力，气虚症状明显，则加用炙黄芪益气补中；若素体偏于阳虚，形寒怕冷，则去莲子、薏苡仁，加用干姜、肉桂以温阳健脾。

3 典型病例

患者，男，41岁，于2018年1月21日就诊。主诉：反复口舌生疮伴疼痛6年余，复发加重5天。患者6年多前无明显诱因于口腔颊黏膜处出现一约粟米大小红色丘疹，渐成溃疡，伴疼痛不适，未予重视，约2周左右溃疡自行愈合，病情缓解。其后上述症状反复发作，此伏彼起，尤出现溃疡时疼痛难忍，影响言语及进食，且每口腔黏膜稍有破损则必发溃疡，期间患者无生殖器溃疡、皮肤红斑结节及毛囊炎发生，无眼部等不适。5天前患者口腔内再次出现溃疡，疼痛剧烈，伴口中黏腻不爽，脘腹胀满，腰膝酸软，大便稀溏，遂就诊我处。查见面色白，口腔内可见3个约黄豆大小溃疡，溃疡凹陷，基底色白，周围有红晕，下颌淋巴结肿大。舌质淡，可见齿痕，苔白，脉弦细。辨证为脾肾阳虚、虚火上炎。治以温阳潜镇、摄纳相火。给予潜阳封髓丹加减。处方：制附子15 g（先煎），砂仁10 g（后下），黄柏15 g，知母10 g，黄连10 g，肉桂6 g，龟板10 g（先煎），党参20 g，炒白术10 g，陈皮10 g，炙甘草10 g。水煎服，每日1剂，共5剂。并告知患者病情缓解后仍需复诊用药，防止病情复发。1月26日复诊时患者诉服药2剂后自觉患处疼痛明显缓解，刻下溃疡面基本愈合，口中黏腻及脘腹胀满减轻，大便已成形，舌质淡，脉沉细，序贯给予参苓白术散加减煎服。前后用方共20剂时，患者诉已无特殊不适，饮食可，二便调和，舌脉基本恢复正常后安排停药。1年后随访，患者诉期间未再发生口腔溃疡。

按语：本案患者经四诊合参，责之于中焦虚寒，下焦阴火，相火上冲，熏蒸口舌而发为口疮，故发作期辨证属脾肾阳虚、虚火上炎之证，初诊时给予潜阳封髓丹加减以温阳潜镇、摄纳相火，其虚火得以潜藏至本位，自无上炎灼口之虞，病情得以快速缓解。在间歇期序贯给予参苓白术散加减以益气健脾，调理脾胃气机，令其“四季脾旺不受邪”，使得患者1年后随访病情无复发，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》所云“若五脏元贞通畅，人即安和”。

4 结 语

复发性口腔溃疡作为临床常见疾病，近年来流行病学调查结果表明，其发病呈年轻化趋势，且发作频率、严重程度均较以往有所上升［20］。该病虽有一定自限性，但因其高复发性、周期性的特点，仍给患者带来极大痛苦。中医药治疗本病有良好的疗效［21］，但目前大多数文献显示其主要着眼于减轻溃疡疼痛、促进疮面愈合，而对于延长其间歇期、防止复发等远期疗效方面普遍重视不够，且针对该病尚缺乏有效的根治方法［22］。故笔者根据中医学相关理论，采用序贯疗法对该病实施辨治，在发作期，根据“火”之虚实，或治以清热除湿、泻火解毒，或治以温阳潜镇、摄纳相火，或治以滋阴清热降火之法；在间歇期序贯予以益气健脾，调理脾胃气机，以求标本兼治，延长其间歇期，防止口腔溃疡复发，从而在更大程度上减轻患者病痛。笔者认为在发作期治疗时，当重视结合口腔溃疡的颜色及表面附着物等形态变化进行病性辨别，溃疡面红赤、分泌物较多、周围红肿隆起者，多属实火热毒；溃疡面偏淡、红肿不著者，多属脾肾阳虚，虚火上炎；溃疡颜色鲜红、数量较多、基底部分泌物较少者，多属阴虚火旺，但如果遇到患者口腔溃疡病程较长，且治疗一段时间后病情仍持续不缓解时，则应建议其及时行组织病理学相关检查，以助明确诊断，再做相应治疗。同时，笔者认为针对发作期口腔溃疡，无论整体辨证为虚为实，局部辨证均为火热毒邪熏蒸，可予患处外用西瓜霜喷剂或冰硼散，使药物直达病所，以提高疗效，进一步减轻溃疡疼痛，缩短其病程，其作用机制可能与局部用药可阻滞创面暴露的神经末梢递质传递，产生局麻作用而迅速缓解疼痛，同时减少炎症介质前列腺素E2的形成，迅速消除溃疡处充血、肿胀症状，加速新生肉芽组织生成及溃疡的愈合有关［23］。在溃疡愈合后不宜过早停药，间歇期治疗是防止本病复发的关键，用药时间通常在1个月左右，最好以中医证候学改善作为停药指征，此期务必向患者交待继续用药的意义及必要性，以便患者能更好配合治疗。研究认为，各类心理社会因素及生物因素的相互作用在ROU的发生发展中均扮演了重要角色［24］，故还需嘱咐患者注意保持口腔卫生，避免口腔黏膜损伤，禁食辛辣、烟酒、燥热之物，务必保持情绪稳定，保证充足睡眠，防止过度疲劳等其他可疑致病因素。