健脾补肾法治疗新生儿坏死性小肠结肠炎术后胆汁淤积理论探讨与验案举隅

许 靖，李伟伟，艾 军，高晓燕，冯 琳

（1.广西壮族自治区妇幼保健院，广西 南宁 530003；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；3.广西中医药大学，广西 南宁 530200）

坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是NICU常见的肠道感染，发病率高达10%～15%，死亡率达25%～40%，其中约90%发生于早产儿，与胎龄及出生体重呈反比关系［1-2］。随着胎龄＜32周及以下早产儿救治成功率的提高，NEC的发生率也随之上升，在超低出生体重儿（VLBW，出生体重＜1 000 g）中的发生率达28%。NEC以肠道感染继而坏死、多器官功能衰竭为特征，是NICU的重要死亡原因，在VLBW中的死亡率为15%～30%。其中20%～40%需要外科干预，术后患儿还存在肠道缩窄、短肠综合征及远期神经系统后遗症的风险［3］。

新生儿胆汁淤积即新生儿时期或出生后几个月内发生的直接胆红素升高，临床表现为阴黄的一系列症状［4］。除先天性遗传代谢性疾病外，NEC术后胆汁淤积考虑与长期静脉营养有关，同时也存在术后良性胆汁淤积，表现为术后不明原因直接胆红素升高，病程较长，疗效不佳。NEC术后胆汁淤积较多见，西医多采用利胆药及激素治疗，疗程可长达数月，治疗效果多不理想，笔者尝试采用药浴、内服药物，予补脾益气健运、补肾以及母婴同治，并减少激素治疗，取得较好利胆退黄疗效，并使患儿实现了较好的体格发育追赶，现探讨总结如下。

1 NEC术后胆汁淤积病因病机

导致早产的原因很多，如宫内感染、胎盘功能不良灌注不足、母体心肾功能不足等，引起宫内发育落后，因此存在先天之精不足的病理基础。NEC为新生儿尤其早产儿常见的并发症，与早产肠道发育不成熟有关，而早产儿出生后肠道不能耐受肠内营养，需要较长时间静脉营养支持，从气血阴阳的角度来看，静脉营养为有形之品，属阴，持续24 h输入，运行全身，需阳气推动与运化，这个过程需要以阳化阴，才能为机体所化、所用，因此早产儿的救治过程往往伴随阳气耗竭，静脉营养作为属性为阴的物质，因而失于布散，聚集不化则为阴邪。在这个过程中，早产儿肠内营养（主要为母乳、配方奶等）相对于不成熟的肠道功能，也可能存在类似的病理演化过程。脾胃为后天之本，先天之精气即真气（元气），非水谷之气不能培育，而早产儿通过肠外（即静脉营养）、肠内营养获取的“水谷精微”却不能及时布散，反生阴邪，邪气集聚于中土，中焦失运，气机升降失常，黄为脾土之色，暴露于外，即表现为黄疸。同时肝木乘脾，青为肝之色，黄疸呈青黄色，即为阴黄。因先天之本不足，肾虚则皮肤显露黑色。综上所述，脾胃升降失常，中焦气机失运，因此肠道不能正常运动，引起肠胀气、肠梗阻，剖腹探查则元气外泄、阳气大伤，因此本病病机为先天不足、脾肾阳虚、中焦气机失运。

2 治疗心得

从病机看，病本在肾，但小儿为稚阴稚阳之体，如草木之方萌，而早产儿如不当时令，早春乃至严冬时先萌之虚弱芽苗，骤然以温肾、填精之品直入，恐如热水灌溉、壮火炙烤幼芽，必至夭亡，因此，取法以后天培育先天，健脾土行运化大功，以理中汤加茵陈、栀子主之，是为茵陈理中汤之方义。理中汤专事培育中土，调理中焦气机，同时予茵陈、栀子专事退黄。论治之初未敢轻下大黄，恐过于寒凉，攻伐太甚，实则大黄归胃、大肠和肝经，《日华子本草》曰“通宣一切气，调血脉”，《名医别录》云“平胃，下气”，即大黄具有促进肠道动力的作用。治病必求于本，患儿病之本为气，在治气的基础上，笔者认为不必拘泥于药性之寒热，故治疗迁延不愈之阳黄、阴黄均采用大黄，未见大便清谷等攻伐泻下之状。

辨证的第二个阶段，患儿黄疸消退，体重增长，营养改善之后，即患儿后天之本已经培育了一定的基础，《素问·上古天真论》云“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，患儿首先以中焦脾胃滋养先天，除了黄疸消退，皮肤客色褪去，本色水落石出之外，神经运动发育也得到较快发展，所谓脾主四肢，也包含神经运动发育。因此可着眼于先天论治。少火生气，因此方选金匮肾气丸。患儿先天之精不足，但如果以填精补髓为主，则有碍气机，单纯补阳，则壮火食气，善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，因此，唯有金匮肾气丸可得造化之功。

3 典型案例

患者，男，胎龄31+5周，2019年3月7日出生，出生体重1 300 g，属早产极低出生体重小于胎龄儿，存在宫内发育落后。患儿父亲45岁，母亲41岁，自然受孕，二胎，母亲妊娠高血压、子痫前期。入院后予母乳及捐赠母乳进行肠内营养，同时补充肠外营养（静脉营养），存在喂养不耐受，于生后28日龄（即纠正胎龄35+5周）发生NEC，行剖腹探查术，切掉阑尾及升结肠8 cm，术后保留回肠末端造瘘，术后10天以深度水解蛋白配方奶及母乳开奶喂养，母乳量不足50%，喂养顺利，达到全肠内营养（深度水解蛋白配方奶、母乳）后出院。术后4天患儿直接胆红素水平逐渐升高，出现胆汁淤积，并逐渐升高，予熊去氧胆酸胶囊口服治疗，仍逐渐增高。2019年5月31日，生后57日龄（纠正胎龄39+6周）因再次出现肠梗阻（造瘘口附近肠管扭转）行二次剖腹探查术，术后开奶并完全肠内营养后出院，术后胆汁淤积加重，以深度水解蛋白配方奶及母乳开奶喂养，母乳量不足35%，这个阶段体重增长不良，直接胆红素水平维持350µmol/L以上。患儿营养差，皮下脂肪菲薄，阴囊松弛，局部皮肤淡黄亮薄，少许鞘膜积液。身目俱黄，黄色晦暗青黄，色泽暴露，大便仍色黄，小便色淡黄，无特殊气味，手足暖，稍激惹烦躁。2019年7月14日患儿体重3 500 g，直接胆红素235.61µmol/L，予茵陈理中汤加减（白术20 g，党参30 g，干姜20 g，炙甘草10 g，茵陈蒿18 g，山栀子12 g），水煎外洗，用药后，在线随访，家长诉患儿黄疸渐退，约3周全身皮肤黄疸尽退，体重增加，皮下脂肪较前丰满，皮肤逐渐显出主色。2019年8月6日复诊，患儿体重4 200 g，直接胆红素106.23µmol/L，皮肤黄色尽退，但皮肤仍青黑未散，患儿仍激惹烦躁，予肾气丸加减：生地黄24 g，山药12 g，山茱萸12 g，泽泻 9 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，桂枝 3 g，制附子3 g，枳实5 g，芍药12 g，甘草6 g。2019年8月19日复诊，患儿体重4 450 g，直接胆红素106.43µmol/L，患儿体重增加，肤色较前明润，黄黑隐隐，无黄疸，无青色显露，烦躁激惹减轻，运动发育进步较大。继续予肾气丸（生地黄24 g，山药12 g，山茱萸12 g，泽泻9 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，桂枝 3 g，制附子3 g）。2019年8月31日复诊，患儿体重5 100 g，直接胆红素14.07µmol/L，患儿体格发育及神经系统发育出现追赶生长，皮下脂肪丰满紧实，皮肤白里透红，黑、青已尽退，显现出婴儿正常肤色，色泽明润含蓄，睾丸紧实，鞘膜积液基本消退，睾丸皮肤较前增厚、着色，继续维持前方。

以上诸方，婴儿药浴为方，每日于日中前后浸泡，父母托住后项、臀部，全身浸入药液，露出头部。浸泡时间从5 min开始，1周内逐渐延长至15～20 min；母亲随方酌情加减内服，患儿混合喂养。

4 讨 论

早产儿肠梗阻、NEC的形成，可责之中焦气机失运，肠道运动功能不成熟，而术后则常凸显出脾肾阳虚之证，从五行学说来看，肾藏命门之火，养命门之火以培补脾土，而助脾健运以助养先天，则先天后天相得益彰。经方大家黄煌有“药人”之说［5-6］，这类患儿似可谓“附子人”，附子为通行十二经纯阳之要药，本草正义；附子入命门，又通行十二经，十二经和五脏六腑相连不分，因此附子联结先天、后天。因此应抓住脾肾阳虚、“附子人”以指导早产儿NEC术后辨证论治。

现代医学的发展使生命的极限不断拓展，呼吸机治疗技术、静脉营养、重症监护技术等给早产儿提供了生命的机会，但人工辅助技术在促进机体发展的过程中，也导致了机体阴阳失衡。本例患儿因内科治疗黄疸，予熊去氧胆酸、葡醛内酯、复方甘草酸苷等治疗效果不佳，鉴于激素对婴儿全身各系统尤其神经系统的危害，家长不愿意接受激素治疗，以中医辨证论治则有效如桴鼓之感。新生儿时期母子依恋程度高，母乳为婴儿天然食物，也是最佳食物，母乳的成分直接作用于婴儿，因此母婴同治，似乎是一个值得期待的“卫生”之路。