体用关系在早发性卵巢功能不全诊疗中的应用

池 雷

“体用”是中国古典哲学中的概念，早在我国的先秦时期已经出现，并在儒、释、道、医中都曾被引用[1]。《黄帝内经》中已有“在体为皮毛……其用为固”的记载，明代张介宾在《类经》中明确提出“神依形生，用自体出”的论断，至清朝时期，体用的论述在各种医籍中大量出现，其中“肝体阴而用阳”的提法最为大家所熟悉。体用理论具有朴素的唯物辨证思维方式，体为物质基础，用为功能建筑。

早发性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency，POI)是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常、促性腺激素水平升高(FSH>25 U/L)、雌激素水平波动性下降[2]。目前中医对POI的病位认识并不一致，治疗方法各异[3-6]。通过剖析POI病程中的体用关系改变，有助于辨清病位病性，指导制定针对性的治疗方案。

1 体用关系概况

在中医的理论体系中，体用所指较为明晰，体指形体，用指功能。笔者根据“体”的不同形态，将其分为两种。心、肝、脾、肺、肾等脏器组织，大体可见，形态大小不变，位置固定不移，称为“固定之体”。脏腑分泌产生的生物活性因子，无固定形态，细微不可见，可随气血等流通输布，传达脏腑的指令信息，称为“流动之体”。流动之体携带的信息指令，可能是促进作用，也可能是抑制作用。人体内的有形之质，根据其形质特点产生相应的功能，即“体生用”。《济阴纲目》中所述“鼻乃肺之窍，此体也，其闻香臭者用也”，是“体生用”的例证，再如胃肠具有空腔结构，具受纳、腐熟水谷的功能。用也可反作用于体，合成功能具有将体内的各种营养物质选择化生成新的有形之质，使个体发育成长，填补机体生命活动中的消耗，此即“用生体”，如儿童体格的生长、伤口的修复、子宫内膜的增生等。耗散功能将人体有形组织进行分解、转运、吸收，此即“用耗体”，如疖肿的消退、异位妊娠包块的消散、子宫内膜的剥脱等。病理状态下，脏腑功能的异常，又可导致形质的损伤，如心理应激反应伤肝，即是因“肝用”失常而伤“肝体”[7]。

上下层级间体用关系的互动，可以维持系统的动态平衡。当上级脏器形质受到致病因素的损害发生病变，出现功能亢进或减退，此时虽然下级脏器形质并未受损，但受上级脏器的影响，也将出现继发性的功能亢进或抑制。当下级脏器发生形质功能病变时，又可通过反馈机制引起上级脏器功能代偿性亢进或抑制，对下级脏器进行恢复性调控。五行间的生克乘侮，是对层级关系的生动描述。多个层级的脏器通过体用关系，可以组成一个复杂的系统，在一定范围内起到了缓冲的功能，维持着整个体系的功能稳定。妇科的性腺轴，是典型的多层级体用互动体系，维持着女性生殖功能的正常进行。

2 性腺轴的体用关系

西医的性腺轴体系是妇科内分泌的核心内容，由下丘脑-垂体-卵巢三级结构形成的功能中心，维持着生殖内分泌活动正常运行[8]。下丘脑分泌的促性腺激素释放激素，经门脉循环进入垂体，垂体接收指令后，通过合成功能产生促卵泡生成素和促黄体生成素。促卵泡生成素和促黄体生成素通过血运进入卵巢，促使卵泡周期性发育成熟并排卵，卵巢在此过程中同时分泌雌孕激素，对下丘脑和垂体进行反馈调节。

中医早在《黄帝内经》中，已对女性生殖规律进行了总结，原文为“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。从中可以看出月经的调控体系包含了肾、天癸、冲任、胞宫等多个节点。近代医家由此推导出了“肾-天癸-冲任-胞宫轴”[9]和“心-肾-子宫”轴[5]2种性腺轴理论体系。“肾-天癸-冲任-胞宫”轴体系，以“肾”为性腺轴的调控最高层级，认为肾阴肾阳的周期性转化，调控着天癸的发育、成熟和枯竭，天癸的功能状态又决定了冲任的亏盈状态，冲任的亏盈变化，导致胞宫之血按月藏泻，出现月经。“心-肾-子宫”轴理论，强调在肾阴肾阳周期性转化之上，其他脏器在月经周期形成中也具有作用，重点提出以“心”的作用最为重要。“心-肾-子宫”轴强调心肾交合，但并不否认天癸的价值。国医大师夏桂成教授明确指出心、肾、子宫生殖轴，虽然加入了心的因素，但在具体调治时，仍以肾阴癸水为主[10]。

2种中医性腺轴的理论，只是在设立节点的数目和级别权重方面存在争议，但对共有节点的层级关系，并无异议。如果对2种体系加以整合，求同存异，可以得到“心-肾-天癸-冲任-子宫”的全集架构。

3 POI的性腺轴改变

POI出现月经频发、稀发或闭经，血雌激素下降、促卵泡生成素异常升高等，均提示性腺轴功能异常。通过逐层分析性腺轴各节点的体用关系改变，明确POI的病位及病性，从而进行针对性治疗，是取得疗效的关键。

3.1 胞宫胞宫“居直肠之前，膀胱之后”，形态为“中分为二，形如合钵”，其主要功能是排泄月经，孕育胎儿。POI出现月经紊乱和生育力低减，是胞宫功能异常的直接体现。根据体用关系的规律，胞宫功能的缺陷，可源于胞宫自身形质损伤，也可继发于其上级节点病变。POI的患者，通过雌孕激素补充治疗(Hormone replacement therapy, HRT)[11]，仍可以维持子宫内膜增殖和分泌，也可以维持妊娠的正常进行。由此可知，子宫的形质并未受损，雌孕激素治疗模拟了子宫上级节点的调控功能，所以POI的病位应在子宫以上的层级。

3.2 冲任冲任是奇经的代表，是气血运行到达胞宫的通路，还具有涵蓄和调节气血的功能。“冲”，是要冲、通道的意思，具有容纳和调节十二经脉及五脏六腑之气血的功能。“任”，有担任、妊养的含义，具有调节阴经气血的功能。冲任体现的是经脉运输、存贮气血的功能，其功能的实现，除本身具有管道沟渠的形质外，还依赖于天癸的功能正常。当天癸发育成熟，则可调度主体盈余的气血流蓄于冲任，当天癸竭，即使体格健硕，也将失去存蓄主体盈余气血的功能。冲任的形质与功能，决定了其在性腺轴中处于被动的作用，这也是国医大师夏桂成教授在“心-肾-子宫”轴体系中，淡化其存在的原因。

3.3 天癸对天癸的认识，医家间存在着颇多争议[12-16]，但均承认天癸是不同于肾气的物质，并受肾气的调控，具有消耗性，天癸的至与竭决定着月经初潮和绝经。POI与自然绝经两者不论在临床表现方面，还是在激素改变方面，均有着极大的相似之处，均有“天癸竭”的特征。POI出现带下减少、阴道干涩、雌激素低下、卵巢萎缩等，均提示主体气血向冲任奇经转移不足，通过补充外源性雌孕激素，部分模拟天癸功能，可快速缓解症状，却不能改善卵巢储备功能，提示天癸形质异常客观存在。除此之外，是否还存在着天癸以上节点的病变呢？根据体用关系的反馈机制规律，如果肾的调控功能正常，随着天癸功能的减退，则肾的相应功能会亢进以进行代偿。

3.4 肾POI的初起表现为血FSH逐渐升高、月经紊乱，后期可出现潮热、自汗、盗汗等阴虚火旺征象。FSH的适度升高，可以更多的募集卵泡发育，维持月经来潮。当FSH持续异常超过阈值，失去脉冲节律，则丧失募集卵泡的功能，且会引起潮热、自汗、盗汗的表现。补充外源性雌孕激素，FSH可快速下降，症状得以缓解，提示这些属于性腺轴间快速反馈机制引起的反应。序贯使用雌孕激素替代治疗，并不能恢复卵巢功能，提示天癸形质受损，是POI的根本原因，属于器质性病变。

3.5 心POI后期可出现烦躁易怒、焦虑失眠的症状，甚至出现皮肤感觉异常、精神障碍等，这源于心火亢盛。这些症状缺乏特异性，多见于病程迁延不愈的情况下，通过补充外源性雌孕激素后缓解较慢，应属于久病后多脏腑失代偿的表现。笔者认为，心、肾同属脏腑级别，难以区分主次，肝、脾、肺同样也起到不可或缺的作用[17]。古籍中“女子以肝为先天”，现代有医家提出“肝肾-天癸-冲任-胞宫”轴学说[18]，均提示多脏腑的综合作用，共同完成对天癸的调控。

4 POI治疗

POI的病位在天癸，天癸形质受损导致功能减退，是其主要病机。通过治疗，修复天癸形质，恢复天癸功能，符合中医“治病求本”的基本原则。《黄帝内经》中“阳化气，阴成形”的论述，为治疗提供了理论依据，后世医家在此基础上又有所发展，如《医医病书》中指出“今人概言补虚，不知五脏六腑各有补法，即一脏一腑之中，又有体用相反之殊”，并提出“补阴者，补其体也……补阳者，补其用也“的具体治则。笔者认为通过酸甘化阴法补其体，辛甘化阳法温其用，配合引经药物抵达病所，是恢复脏器形质功能的有效方法。补益天癸的引经药物，多采用血肉有情之品，如《医方考》所述“天癸虚损，补以草木之药，非其类也”[19]，建议选用阿胶、人乳、紫河车、驴胞衣等药。激发天癸功用的药物，多为温辛之品，如《金匮悬解》中记载“附子温癸水而益肾气”[20]，可选用附片、肉桂等药。

对于天癸异常导致心、肾功能代偿性亢进，临床症状严重，影响生活质量者，配合清心滋肾、育阴潜阳治疗，可以快速有效地缓解临床症状。对于病程日久，天癸损伤严重，难以复旧者，亦可模拟天癸功能，序贯使用中药补血益气治疗，引导主体气血向胞宫气血转化[17]，形成人工月经周期。

5 验案举隅

患者王某，23岁。因“闭经半年”就诊。患者因罹患系统性红斑狼疮，采用雷公藤治疗后出现闭经，停药1年后仍未能恢复，雌孕激素治疗期间月经可维持来潮，停用激素后即闭经。外院血检示FSH:,103.69 mIU/ml，B超示左侧卵巢1.6 cm×1.4 cm,右侧卵巢2.4 cm×1.2 cm。来本院就诊时，复查血FSH：141.13 mIU/ml，诊断为POI。笔者循上述辨析思路，采用自拟验方滋肾育癸汤治疗，方中以紫河车、阿胶血肉有形之品补天癸之体，生地黄、麦冬、五味子、甘草合用，酸甘化阴以成天癸之形，紫石英、肉桂、干姜、甘草，辛甘化阳以温天癸之用。治疗后月经规律来潮，复查B超提示左侧卵巢2.7 cm×2.2 cm，右侧卵巢3.0 cm×1.5 cm，双侧均见较多卵泡，血FSH:3.86 mIU/ml,黄体期血孕酮：13.14 ng/ml，证明确恢复排卵。

6 结语

相较西医的性腺轴架构，中医性腺轴理论还存在一些含糊的地方，尤其是对各节点功能的阐述存在重叠，定义不够明确，内涵和外延不确定，给人似是而非的感觉，难以有效地确定病位，组方择药缺乏针对性。如何整合现代研究成果，改良完善中医自身理论体系，从而提高临床疗效，是一个复杂深远的课题。人体是一个复杂整体，除性腺轴外，还存在着诸如“下丘脑-垂体-甲状腺”轴、”下丘脑-垂体-肾上腺”轴等多种动态平衡体系，体用关系的引入，可以为五行、藏象学说提供客观的注解，是一个很好的中西医结合切入点，在分析多层级脏器生理病理关系方面，具有明显的优势，值得进一步研究推广。