中西医结合临床技能实训教学体系的初步探索*

周会芳 王文红 李岩琪 杨 晔 王怡杨 贾贝田 边育红△

临床医学是一门实践性很强的学科，要求学生既要掌握丰富的理论知识，也要熟练临床基本技能操作。临床实训教学是培养医学生临床基本技能、逻辑思维能力及独立工作能力的重要途径，临床技能实训也是一名医学生走上医师岗位的重要阶段。2017年国务院下发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》(以下简称“意见”)，强调医学教育的目的要培养合格医学人才、满足人民群众健康需求，卫生健康事业发展，要加强医教协同整体改革，全面提高医学人才培养质量，强化临床实训教学，提升医学生解决实际问题的能力[1]。围绕深化院校教学改革，强化临床实训教学这一重要任务，本课题以学校和医院共同搭建实训平台，构建一套模块化规范化临床实训教学体系，对于培养和提高中西医结合专业学生临床实训能力具有重要意义[2，3]。

1 现状分析

目前根据国家与学校相关要求，医学教学体系实施“5+3+X”临床医学人才培养模式[4]，但5年的基本医疗教育仍是各层次临床医学教育的基础，临床技能实训是医学生走上医师岗位的重要准备阶段，是其他任何形式的教学方式都难以替代的[5]。当前国内医学院校临床实训教学模式大致分为3种：①以学科为中心的传统3个阶段的课程模式(包含基础课、临床专业课、临床实习课);②以器官系统为基础的整合课程模式；③采用以案例为导向和以器官系统为基础的整合其他课程模式的混合模式[6，7]。所以临床实践教学目前主要集中于毕业实习环节，注重对学生临床动手能力的培养，在教学过程中注重学生病历书写、查房、查体等实际操作能力。如何借鉴科学有效的临床实训教学方法、理论和经验，结合我国医学教育目标和医疗卫生行业的要求，研究适合临床医学教学发展和社会需求的临床实训教学模式已成为亟待解决的问题。

当前中西医临床医学专业临床技能实训教学存在内容欠丰富、体系不完善和临床技能实训质量评价体系不规范等问题。

1.1 临床技能实训内容欠丰富中医学课程设置往往注重书本知识的学习，学生们的实际动手操作机会少，临床上易出现操作不熟练、不规范的情况。

1.2 临床技能实训体系不完善教学大纲不能完全适应体系化的实训技能教学任务，临床技能操作学习分散，时间跨度大，且各操作实训相互之间的联系薄弱，不能构成体系，容易有教学重叠和教学盲区的状况出现。在第6学期进行影像诊断学训练时，影像诊断学的理论课程还未学习，存在课程与实训不衔接等问题。

1.3 临床技能实训质量评价的不规范中西医临床技能实训教学评价体系单一，仅以期中、期末考试以及专科考试成绩为评价标准，不能有效地反映学生的创新思维和实践水平的能力。

2 临床技能实训教学规范化体系的初步探索

为提高学生们的临床技能，学校组建一支由基础、实训、临床教师组成的中西医临床技能教学团队，明确学生临床技能现状以及实训教学的内涵与要求，完善中西医专业临床技能实训教学体系，在实训教学模式中不断改革，主要体现在以下几方面。

2.1 构建中西医临床实训课程体系，明确临床技能实训教学的内涵与要求

2.1.1 中医临床实践课程见表1。

表1 中医临床实践课程

2.1.2 西医主要临床实践课程见表2。

表2 西医主要临床实践课程

2.2 搭建平台为使学生更直观地认识和掌握疾病的临床诊疗技术，本课题以学校和医院共同搭建实训平台近十余年来的经验告诉我们，临床技能教学平台的建设能极大地弥补中医学教学的不足，改善临床教学和技能实践条件，消灭理论教学与临床实践之间的沟壑，为医学生技能操作练习和临床思维培养提供了可能的场所与硬件支持。学校临床技能实训中心设有内科训练室、触听诊训练室、功能检查训练室、体格检查训练室、急救训练室、西医外科训练师、舌象训练室、脉象训练室、针灸推拿训练室以及基础医学虚拟仿真实验室等各种训练室，设备完善，能满足教学中各种临床技能的培训。医院拥有高端模拟人、AHA心肺复苏培训设施、MircroSim Inhospital医学模拟训练软件及DxR临床思维培训软件等，为顺利完成中西医临床医学专业学生的临床基本技能提供了良好的基地和平台。

2.3 完善体系调整综合实训模块，丰富临床技能培训，使与临床技能联系紧密的内容在时间上集中培训，相互渗透，培养学生们的联系思考以及自主思维能力。将旧的实训模块(基础模块+诊断模块+治疗模块)调整为新的实训模块(中医基础及诊断+中医治疗综合实训+西医临床技能实训)，学校实训部加强中医诊疗、中医病例分析的训练，医院承担西医临床技能培训部分。综合实训课程取消影像诊断学训练，在诊断学实验中重点加强心电图、化验单、影像学资料判读方面的训练。

2.4 编写中西医临床实训技能教学大纲和中西医临床技能实训教学设计，并配备相应参考教材制定专业的中医诊疗和技能方面的实训大纲，并完成中医诊疗及中医病例分析的相关训练。西医诊疗和技能方面的实训大纲由医院临床医生制定，并在医院完成相关临床操作技能培训。具体大纲如下。

2.4.1 中医课程教学大纲总目标使学生掌握望、问、闻、切四诊的基本技能，灵活运用中医辨证体系，全面收集与患者相关的信息；以感冒、心悸、便秘、头痛、郁证、腰痛等疾病为例，通过模拟医院的情境教学，使学生掌握临床接诊顺序和诊疗思路，能够运用中医常用治疗技术诊治临床常见病。中医课程教学技能总目标掌握：望、闻、问、切四诊的基本方法、注意事项，采集信息，与患者有效沟通；能够对临床内科常见病进行熟练问诊，问诊过程完整、有序并体现良好的医患沟通技能；能够对临床内科常见病给出初步辨证和诊疗方案；能够对患者中药的煎煮给出指导意见；能够对患者给出有针对性的预后转归与健康教育的指导性意见；能够处理临床常见病的基本针灸相关技能操作；通过开放、多元化的教学方式，使学生的表达能力、自学能力、团队协作能力和批判思维等高阶思维能力有所提高。

2.4.2 西医课程教学大纲总目标通过临床查体规范实训、心电图判读实训、急症急救技能实训(心肺复苏)、内科基本技能实训(四大穿刺)及临床思维实训等培养学生的职业认同和职业道德，熟练掌握内科学基本临床实践技能。西医课程教学技能总目标：能够熟悉内科工作的工作程序及特点、医师主要职责；能够对内科患者及家属提供针对性的健康教育；能够根据问题查找文献、阅读文献并分析文献，从而解决临床问题；通过开放式、多元化的教学方式，使学生的表达能力、自学能力、评判性思维能力有所提高。

2.4.3 中医临床技能实训教学设计主要由舌、脉、四诊教学设计、病历书写、基于临床问题采集四诊信息及内科感冒、心悸、便秘、头痛、郁证、腰痛分析组成，并分别整理具体、相应的教学设计。

2.4.4 西医临床技能实训教学设计主要由X线平片判读教案、检验学部教学设计、临床查体规范实训、外科手术基本技术教案等组成，并分别整理具体、相应的教学设计。

2.5 形成性评价建立形成性评价与终结性评价相结合的考核评价体系，科学评价学生临床技能。“教学目标-教学方法-评价”这三者是个循环的过程，形成性评价围绕知识、技能2个教学目标安排任务：小测验、提问、讨论、实践操作、撰写论文、安排学生参与中医特色治疗活动(比如冬病夏治，三伏贴等)以及临床技能比赛等，从完成任务的质量考核学生掌握、发展情况；对于不能进行量化的考核如：学习态度、思维能力、创新能力、合作能力等，可通过学生自评、学生互评、调查问卷等形式进行考核，做到及时评价、及时反馈；教师部分可通过同专业老师相互听课观摩，采用教学评议等方式进行相互交流学习，评价督促。终结性评价以期中考试、期末考试以及临床各专业出科考试成绩为主。

3 小结与展望

基于以上探索与实践，为进一步完善新中西医临床医学技能实训改革措施的顺利实施，本课题积极从教育教学理念的更新、师资队伍建设、教学平台整合与完善等方面进行不断的提升，并取得不错的效果和反馈。

3.1 学生自主学习能力为了真正引导学生主动参与到临床技能实训教学活动的各个环节中来，我们将中西医临床专业技能实训教学理论课及相关内容，结合现有的硬件系统，进行个性化的整合，学生可以根据不同需要进行主动学习，主要包括以下几个方面。

3.1.1 利用新媒体工具，进行移动式教学与学习通过微信或者QQ建立交流互动平台，帮助学生掌握理论相关知识，强化学生临床技能训练，保证临床技能训练的效果。

3.1.2 借助技能竞赛培训模式提高学生临床技能，学校定期组织学生参加省级、国家级的临床技能竞赛比赛前根据专业进行分组培训、练习，通过专家对参赛学生的考核，可以针对不足进行改进，最后参赛学生能更全面地掌握基本临床技能，达到更好的实训教学效果。

3.1.3 采用PBL教学模式以学生为主导，以问题为导向，诱导学生成为教学过程的中心，主动发现问题，全面提升学生学习的积极性、主动性、用眼观察及动手操作能力。

3.2 教师教学能力

3.2.1 提高临床教师积极性临床教师除了医疗、科研任务外，教师任务也是其基本职责之一。随着多重任务的不断加重，医院需指定相应的政策鼓励一线教师全身心地投身于教学，将教学工作纳入医院科室个人年度考核，职称评定和年度绩效考核中，推动教师投身教学工作的积极性。

3.2.2 组织教学培训定期举办各类教学培训班和讲座等活动，组织教师参加国内外临床医学技能教学会议，为教师提供更多的接触先进教育理念和教育经验的机会，扩大教师视野，提高教学能力。

3.2.3 以赛促教鼓励青年教师参加各级技能实训教学竞赛，组建教学指导团队，对参加竞赛的老师进行示范教学和培训，通过参与技能实训教学竞赛，从而提高青年教师的教学能力。

通过对中西医临床技能实训教学的探索和思考，学校和医院共同搭建实训平台，使学生更直观地认识和掌握疾病的临床诊疗技术，提升了学生的临床实训能力，初步完善了中西医临床专业技能实训教学规范化体系。

本课题开展一系列探讨和实践，虽取得了一定的成效，但是仍处于探索阶段。如何以实训教学为切入点，将院校教育与毕业后教育作为一个完整的培养周期，逐步实现以学生职业胜任能力提升为主线的递进式、贯通式的整体化人才培养模式改革，仍然需要进一步的思考和探索。