王保和教授从肝论治内科疾病经验*

张 真 王保和

肝为人体重要脏器，中医理论认为：肝藏血，主疏泄，主筋，开窍于目。肝系之为病，多与气机失于调畅、血液贮藏调节失常有关，多表现为气血、经络、情志方面的病证，如郁证、厥证、痉证、颤证等。肝之为病最根本病机是疏泄不及或太过，疏泄不及，气机不畅，则为肝气郁结；气郁日久化火，则为肝火上炎；疏泄太过，气盛阳亢则为肝阳上亢；阳亢化风或热极生风则为肝风内动。这几种主要证型在临床上多兼夹或相互转化，表现为不同证候。导师王保和教授认为，中医肝之概念并不同于西医，除解剖概念外，更重视其功能概念，肝体阴用阳，即以藏血为体，以疏泄为用，疏泄功能至关重要，疏泄失机直接导致气血津液运行失常，影响相关脏腑功能，进而出现各种疾病。导师根据多年临床经验，对于从肝论治内科疾病，有丰富的经验和见解，本文意在对其临床思想做一总结概述。

1 从肝论治高血压

1.1 从肝论治不同年龄阶段之高血压王师认为，高血压之为病，虽多从肝肾论治，然从其发病年龄及进展过程来看，肝失疏泄应在病机中占主要地位，在疾病发展过程上要经历气盛、气虚、气衰3个阶段，发病之初主要为肝气盛，此时肝气亢盛，不得条达，既可表现为气郁滞留肝经，也可以是气郁化火生风[1]。高血压病常见证型如肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢、气滞血瘀等，多以肝气盛为根本，再加气、火、痰、瘀、风等病理因素合而为病，此时治则应以平肝为主，辅以熄风、降火、化痰、祛瘀等治疗；随着年龄增长，肝疏泄功能下降，气血运行减慢，气郁证型愈发明显，血瘀证及痰瘀证亦多见，此时治疗不能独以血压是否正常作为疗效指标，应当结合患者脏腑阴阳气血的状态，顺应机体生理变化，以维护疏泄功能为首要目的，辅以活血、化痰等治疗；高龄患者肝本体功能进一步弱化，或经历大病久病，肝气虚损更为明显，最终发为肝气衰，王师认为,此时肝疏泄功能已所剩无几，此时治疗更应注重顾护机体阳气，宜采用补肝法，辅以补益气血、温补脾肾、化瘀通络等法则，阴阳并调，改善生活质量。

1.2 从肝论治女性更年期高血压更年期高血压属于神经性高血压，临床上女性患者多见，常与情志因素有关，属于中医“郁证”范畴。该类患者往往在规范用药后血压仍难以控制，并出现一系列非特异性症状如头昏、心悸、胸闷、恶心等表现，情绪易波动，出现惊恐焦虑、惴惴不安、失眠善忧等表现，该类患者仅凭常规降压药物很难控制血压，或虽能控制血压但不能控制其症状。中医对本病有丰富的理论记载及临床经验，在降压的基础上同时能有效缓解症状。王师结合历代医家对本病的病因、病机、治法方药的论述，认为肝郁血虚是其主要病机，提出应从肝论治，重视疏泄气机，方可达到解郁之效[2]。临证上以平肝潜阳、疏肝解郁、滋补肝肾三法并用，多用天麻钩藤饮、逍遥散、百合地黄汤三方灵活化裁，不仅能够降低血压，而且能明显改善更年期症状，收效颇佳。但王师亦指出，本病虽然预后良好，但迁延难愈，容易复发，必须在平日重视情志调护，避免精神刺激。

1.3 从藏血疏泄理论出发，改善高血压患者舌象舌与脏腑气血有着密切关系，舌体赖全身气血充养，故舌象可反映气血盛衰和脏腑病变;同时，不同脏腑为病也投射在舌体的不同区域，如舌尖多反映心肺病变，舌中反映脾胃病变，舌两侧反映肝胆病变，因此舌诊对疾病的诊断有重要的指导意义。王师认为，末梢微循环状态直接反映藏血疏泄功能，因此舌象是观察藏血疏泄状态的理想窗口，通过研究发现[3]，肝火上炎型高血压患者黄苔显著多于肝气郁结型，王师指出该病机乃是肝失藏血、疏泄太过，肝阴不能制阳，致肝气化火，熏灼于舌所致，利用清肝降火方剂三草芍甘汤干预后，患者苔质明显改善。而肝气郁结证多呈现舌暗苔薄白，伴或不伴有瘀斑，王师指出此因肝疏泄不及，气机不畅，气血壅滞所致，从藏血角度分析，肝调节局部血量功能失常，更易在末梢循环出现瘀血之象。以柴胡疏肝散加减予之，不但缓解患者症状，更显著改善舌象。

2 从藏血疏泄理论阐述肝开窍于目

肝开窍于目是中医经典理论，《素问·金匮真言论》载:“东方色青，入通于肝，开窍于目”，《圣济总录·眼目门·眼目统论》亦云: “论曰内经曰肝主目，又曰在脏为肝，在窍为目”。王师认为，肝开窍于目，即肝通过足厥阴肝经连接目系，三者形成一个统一的整体。因此肝血、肝气、脏腑盛衰变化皆可通过足厥阴肝经上达于目，此时目系与舌相似，不仅是一个感觉器官，更相当于从微循环水平观察肝藏血疏泄功能的窗口，结膜与视网膜血管形态以及视觉功能的变化，都反映了肝气血运化的状态，这对于临床辨证施治有重要意义。王师提出，肝开窍于目的基础一是肝气上通于目，二是肝血上荣于目，两者共同作用，维护正常视觉功能，一旦肝气失和，或肝血失养，不能上荣于目，都会造成目疾发作，故临证上既可借目之疾患一窥肝气血状态，又可借目之神态观脏腑精气，结合辨证用药，达到治本之效[4]。通过对肝气郁结和肝火上炎型高血压患者的视网膜血管造影和眼底成像研究发现，肝疏泄太过或不及，在视网膜微循环水平上存在差异，疏泄太过者，视网膜血管充盈时间轻度延长，动静脉交叉征增多、血管渗出多见，血管形态改变多为平直或成角；而疏泄不及者，视网膜血管充盈时间显著延长，血管渗出少，血管形态易出现迂曲、盘旋甚至打结样改变；可见不同的视网膜血管病变，实际从微循环水平体现了肝疏泄的不同状态[5,6]。

3 从肝肾论治心悸

心悸病名首见于《伤寒论》和《金匮要略》，称为“心动悸”“惊悸”“心下悸”等,包括常见的心律失常如心动过缓、心动过速、早搏、房颤与房扑等，现代医学虽然对各型心律失常的病理生理机制研究日臻完善，但仍存在心律失常难以消除，或虽得到缓解、但患者症状仍持续存在的情况。中医学凭借整体观念，在治疗心悸上具有独到的经验，不但能减少各型心律失常的发作，还能显著控制症状。王师认为，心悸之病位虽然在心，但肝肾在病机中起重要作用，若单纯用治心或归心经的方药治疗，有时恐难奏效。肝属木，心属火，若肝阴血不足，肝木不荣，无以生火，火势衰微则易导致心脉失养，发为心悸，此即母病及子。心为火，肾为水，若肾水不足难以上济于心，致心火独亢，则出现心肾不交。若肾水既不涵肝木，又不能上济于心，而致肝肾阴亏，阴虚火旺，出现心悸、胸闷等一系列症状。因此王师提出，宜从补益肝肾出发治疗心悸，依“虚则补其母”的治则重用二至丸，其中墨旱莲味甘性寒，归肝、肾经，具有凉血止血、滋补肝肾的功效。女贞子味甘苦性凉，亦归肝、肾经，滋补肝肾，乌须明目。临证中结合证候变化，配合其他治法，如合并气虚血瘀可加用党参、黄精、丹参黄等; 合并肝风内动加用生龙骨、生牡蛎、生磁石等; 阴虚血亏加用当归、白芍、生地黄等; 心神不宁加用酸枣仁、首乌藤、远志等，取得良好效果[7]。

4 温阳活血疏肝法治疗寒厥

寒厥之名最早出现于《黄帝内经》，《素问·厥论》曰：“阳气衰于下，则为寒厥……寒厥之为寒也，必从五指而上于膝者……阴气起于五指之里，集于膝下而聚于膝上，故阴气胜则从五指至膝上寒，其寒也，不从外，皆从内也”。其病机多由于阳气衰弱，不能温煦于四肢所致，症见四肢由手足冷至肘、膝，冷至腕踝，或手足清冷、得温不减，多见于现代医学之雷诺病、多发性末梢神经炎及血管闭塞性脉管炎等。患者症状明显，病情缠绵难愈，苦不堪言。后世医家将寒厥总结为阳虚肾寒、肝气郁结证、血虚寒凝证、热邪闭遏证等4种，王师认为，临床上单一证型少见，而两种甚至多种病证夹杂更为常见，特别是在平素体质较弱、情绪易抑郁的中年女性患者中，阳虚肾寒证、肝气郁结证、血虚寒凝证三证常夹杂，治则若仅以温阳为主，则阳气虽有补充，但肝气未舒，气不能行血，血滞未除，亦难以达到效果，需在温阳基础之上，辅以疏肝活血之法，方可使阳气达于四末。临证中王师常用桂枝附子汤佐以川芎为基本方灵活化裁，若肝郁明显，配合逍遥散、四逆散疏肝活血；若血虚象明显，配用当归四逆汤温经补血；若寒凝明显，合用当归四逆加吴茱萸生姜汤养血散寒；伴有血痹证者，添加黄芪桂枝五物汤和血通痹，收效显著[8]。

5 益气平肝活血法治疗眩晕

眩晕是临床常见的症状，病位在头部，但病因多涉及肝脾肾等脏腑，其中又以肝为主，《黄帝内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。现代医学中除高血压以外，颈椎疾患，椎-基底动脉供血不足及内耳眩晕症等亦可导致眩晕。

王师指出，肝为风木之脏,体阴用阳,其性刚,喜条达,主动主升,风因木旺而煽动,故五脏之中肝最易生风，木生火,风火二邪皆为阳邪，头为诸阳之会, 故风火相搏后终不免上扰头目，导致头晕目眩。若肝失疏泄，气机不畅，肝之阳气亢逆，上冲清窍，亦可发作头晕。现代人多进食肥甘厚腻，素有内热，兼有痰湿，极易阻滞气机，导致疏泄功能障碍，故中青年患者眩晕症发作，多以肝失疏泄为主，从肝论治应为主要治则；而老年患者除肝失疏泄之外，阳气亦日渐虚衰，气虚不能行血，故血瘀证更为明显，此时眩晕发作不单以肝系病机为主，应在平肝、调肝、养肝、疏肝基础上，针对不同病机，辅以益气、活血、通络等治法灵活施治，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”[9]。

6 小结

总体而言，王师认为肝系之为病，终归离不开藏血与疏泄功能的失调，藏血疏泄两者互根互用，藏血维持稳态有赖于疏泄有序推动，疏泄不及或疏泄太过，最终都不可避免地影响藏血功能，体现为各脏腑、气血津液失调证候。因此临床辨证时不应忽略其根本病机而过分关注局部证候。故王师根据多年临床经验，强调肝作为一个功能体的存在，要重视其在各脏腑病证和气血津液运行中的角色，重视疏泄功能的维护，治病求本，故收桴鼓之效。