紧张型头痛临床研究进展

王 凯

紧张型头痛又称紧张性头痛或肌紧张性头痛，本病终生发病率为30%～78%[1], 在原发性头痛中最常见。紧张型头痛疼痛程度一般可耐受，但持续时间往往较长，易伴随抑郁焦虑等不良情绪，严重影响患者身心健康。本文就紧张型头痛现代医学研究现状与中医临床研究进展作一综述。

1 现代医学研究现状

1.1 病因与发病机制紧张型头痛的病因和发病机制尚不完全明确。既往多认为疼痛是由于头颈部肌肉不自主收缩[2]和头皮动脉收缩导致缺血所致。但近来研究多不支持该假说，目前多认为，紧张型头痛的发病涉及中枢神经系统、周围神经系统和环境中的多种因素，除头颈部筋肉紧张、神经介质代谢紊乱、中枢调节机制异常等传统认识外，精神应激也逐渐受到重视。具体而言，本病在急性期时，头颈部肌筋膜触发点及周围神经系统在发病机制中占主导地位，随着头痛迁延，症状逐渐固化，中枢致敏作用成为慢性紧张型头痛的关键环节[3,4]。本病的发生和迁延还与个体的情绪状态和认知行为方式有关，5-HT和NE的失调可能是它们的内在联系[5]。疼痛的中枢敏化与不良情绪相关联，可相互诱发加重，多种病理机制伴发致使本病发病机制复杂，病情缠绵难愈。

1.2 治疗进展发作期主要采取对因治疗。用药主要包括解热镇痛剂、麻醉性止痛药、中枢性肌松弛剂及改善循环缓解血管痉挛药物，对因治疗可短期取效，其目的为迅速止痛，并有一定镇静作用，但也伴随较多不良作用，长期用药还需防止出现药物依赖性头痛，为阻止本病中枢敏化进程，截断慢性紧张型头痛的出现，长期的预防治疗尤为重要。目前预防治疗主要应用抗抑郁药物，以切断心理和病理之间相互作用的恶性循环，常用药物如阿米替林、多塞平等，近年报道中应用新型抗抑郁药物较多，如米氮平[6]、帕罗西汀[7]、舍曲林[8]等，均取得较好疗效，且不良作用较小。另有A型肉毒毒素[9]、枕大神经阻滞[10]等治疗方法，在病因较为明确时，可取得一定疗效。总体而言，限于目前对紧张型头痛发病机制尚未完全明了, 西医缺乏有针对性的特效治疗药物，对本病伴随症状如失眠等综合防治力度不足，患者依从性差，导致单纯西药治疗效果不甚理想。

2 中医研究现状

2.1 病因病机紧张型头痛病因多从外感与内伤两类分述。外感主要为六淫邪气侵袭，以风邪为首，引动诸邪，上犯高巅，但紧张型头痛非一日可发，故其病因主要集中在内因方面，尤以情志失调为关键。针对这一共识，各医家立足点又略有不同，有以情志不畅为先，侧重于邪实，有以形神过用或久病阴血精气损耗在先，虚则受邪，气化不利，郁而为病。可以看出，虽侧重不同，虚实有别，实际中却不可截然分开，病程可动态变化，虚实相互影响，这一过程中情志问题始终较为突出，成为本病不可忽视的病因。另有医家临床中观察到本病也可因坐卧不当, 劳伤筋脉所致[11]，且头部外伤后，瘀阻脑络或久病入络，同样可以发病。从以上病因出发，当前各医家对本病病机认识几乎均围绕肝郁展开。如从虚处立论，则偏重于肝肾阴血不足，或后天脾胃气血亏虚，致肝体失养，肝用不及，气郁化火生风，上扰清空，导致头痛。从实证角度，肝气郁结, 气机失和, 可进一步导致火逆、风动, 或夹瘀、或夹痰,上犯巅顶，头痛乃生。以上病理因素又可阻滞局部气血，致头颈部筋脉失养，拘急而痛。孙岩等[12]指出肝气郁结、肝火上炎、肝风内动实同出一源, 均由情志郁结所致。可见诸邪丛生，实为肝郁病机演变而来。虚实虽侧重点不同，但最终均表现为肝气郁结，气机失和，此为本病病机关键。紧张型头痛病程较长，邪正虚实处动态变化中，应把握不同病程中的主要矛盾，如郁滞日久，痰浊、瘀血内生，或病久入络，此邪气之变动应给予充分重视。以上分析可知，紧张型头痛病机以郁为主，涉及脏腑主要为肝脾肾，病理属性虚实夹杂而以实证居多。除以上病机的主流认识外，部分医家的补充观点亦值得重视。如本病病情多不随体力活动而加重，但劳心则危害立显，体现出本病阴血不足、心神过劳的虚证特点。黄粤等[11]认为本病病位当在肝脾心肾，病机核心为心肝失调，突出心神在发病中的重要地位，另有诸多医家[13]以调心为重点治疗本病亦取得良好疗效，提示心神病机在紧张型头痛中占有重要地位，这与西医抗抑郁药的大量预防应用相佐证。

2.2 证候分布紧张型头痛的证候分布研究相对较少，临床报道多集中于一法一方的疗效观察为主。总结其中所涉及证候，多以肝郁、肝阳、肝风为主，组合气滞、痰阻、血瘀、火热、络脉阻滞等证素，对本病证候分布研究有一定的启示作用。朱建贵等[14]在紧张型头痛从肝调治诊疗方案的优选研究中，将本病分为肝火上炎、肝阳化风、肝郁血瘀三证，施以对证中药，取得良好疗效。张皞珺等[15]对163例紧张型头痛患者进行中医辨证分型，结果显示痰浊阻滞型占50.3%，肝肾阴虚型占30.1%，肝阳上亢型占19.6%，提示痰浊阻滞和肝肾阴虚是紧张型头痛的主要证型。李达云等[16]将本病分为三型：肝阳上亢、肾虚头痛和脾虚头痛。郑军[17]将本病分为肝气郁结、心脾两虚、肾阴亏虚三型。接忠民等[18]分为肝阳上亢、肝气郁结、痰浊内阻、痰热内扰、瘀血阻滞、气血亏虚、肾精不足等证型。从以上证候分布可以总结出，本病证候特点为虚实夹杂，病位主要在肝脾肾三脏，气(风)、血、痰、瘀、虚为主要病理因素，目前尚缺乏紧张型头痛的证候诊断量化标准，且本病病程较长，证候的动态演变规律研究亦显不足。

2.3 中医药治疗

2.3.1 中药汤剂紧张型头痛以气郁为病机，治疗当以行气解郁为大法，临床报道中多从肝着手，针对气滞、血瘀、痰浊、络闭、火热等病理因素的不同，配伍不同属性药物，取得较好疗效。治肝为先。肝主疏泄，从肝入手为打开人体气机调整气化的最直接途径。鲜于开璞[19]从肝气郁滞、痰瘀阻窍立论，自拟疏肝解郁开窍方治疗本病，以治肝为先, 疏肝理气, 清肝泄火，并重视痰瘀阻络，用之于临床有良效。方无杰等[20]认为紧张型头痛本属“郁证”，治以丹栀逍遥散疏肝解郁，其疗效与阿米替林相当，且中医证候积分改善优于阿米替林组，提示中医疏肝理气法治疗紧张型头痛有一定优势。王经武[21]以疏肝解郁，熄风止痛为法，观察解郁止痛合剂治疗伴有抑郁症状紧张型头痛的临床疗效，结果显示解郁止痛合剂组较乙哌立松组可显著减少头痛发作次数，减轻头痛程度，缩短头痛发作持续时间，其疗效明显优于乙哌立松，且无明显不良反应。治肝开郁作为起手之法，指明了本病治疗方向。清除病理因素以相辅相成。气郁日久，可及精血津液，致生痰瘀，又可郁而化火生风，针对不同病理因素，需采取相应措施。张凝远等[22]认为本病治疗当以祛风通络、活血化瘀为主，应用三虫定痛汤(蜈蚣1条, 全蝎5 g, 蝉蜕6 g, 川芎、牛膝、防风、荆芥、赤芍、天麻各10 g, 钩藤15 g, 鸡血藤20 g)治疗紧张型头痛42例，疗效确切。徐青等[23]认为气滞血瘀是紧张型头痛最重要的病因病机，治疗上采用疏肝解郁、活血化瘀，自拟方药验之于临床，取得良好疗效。吴起浩等[24]选择加减柴芍四君子汤联合西药治疗慢性紧张型头痛31例，证属肝郁脾虚、气滞血瘀，临床效果满意，显示了柴芍四君子汤在缓解紧张型头痛症状、预防复发、提高治愈率等方面存在较大优势，值得临床推广。陈贵才等[25]认为在治疗紧张型头痛时，当把握气郁为本、瘀阻为标这一关健病机，采用自拟通窍开郁汤随证加减治疗紧张型头痛26例，经1～2个疗程后治愈8例，好转16例，无效2例，总有效率为92.3%。显示中药口服治疗紧张型头痛具有较好疗效。徐因等[26]观察头痛康饮治疗紧张型头痛60例，此方治以疏肝理气，调整气机，活血通络，搜风止痛，面面俱到，结果显示其疗效优于对照组的消炎痛。在疏肝开郁基础上，配合活血化瘀、熄风通络等措施可起到相辅相成的作用。此外，亦有医家指出，紧张型头痛“项背强几几”症状常被忽视，以此为切入点，应用桂枝加葛根汤加减[27]治疗本病，其有效率明显优于西药治疗组(西比灵)。提示应关注六经辨证在紧张性头痛治疗中的应用。总结以上研究用药规律，具有以下特点：①多用风药。本病应用风药不惟祛风，更在疏肝。正如《湿热病篇》谓:“风药能疏肝”。风药以其辛散疏达之性，祛风解郁， 振奋气机，应肝性之条达。久病者尚可辛润通络，风药运用可谓一举多得，切合本病病机。②据疼痛部位，应用引经药，加强药效。③久病难愈，应用虫类药物，可搜剔通络，药专力宏。④重视寒凉药物的应用，尤其在发作期时，逆其肝胆之火, 则肝气亦随之而平，疼痛自止。⑤安神药物，虽多作为辅助，但针对本病常伴随的失眠症状等有重要作用。

2.3.2 中成药头痛自古多发，中医药防治疗效确切，积淀下大量有效方剂，为成药研制奠定基础。近年，结合现代药理研究筛选的中成药不断涌现，不仅有古方加减的复合制剂，且出现单药提取制剂，辨证应用，多有良效。依据其功效不同，大致可分为疏肝类、平肝类、止痛安神类三种。疏肝类多以疏肝理气为主要治疗方向，结合祛风、养血、通络止痛等辅助药物。刘均仪等[28]运用自制柴葛止痛颗粒治疗紧张型头痛30例，方取柴胡、白芍疏肝解郁，相须为用，川芎、羌活、白芷祛风通络，辛润以助肝用，黄芩清肝胆郁热，合欢皮、夜交藤辅以解郁通络，安神止痛。诸药合用，共奏疏肝解郁、祛风通络止痛之功，治疗4周后，其总有效率达90%；范红玲[29]从肝风立论，取疏肝理气、化瘀通络止痛为法，应用蠲痛丸治疗气滞血瘀型紧张型头痛60例，总有效率为95%，显示本法具有显著临床疗效。平肝类以平肝熄风为主要治则，此类制剂临床应用广泛，常用者如养血清脑颗粒、头痛宁胶囊及天麻制剂等。养血清脑颗粒功可养血平肝，活血通络，主要应用于血虚肝亢所致头痛，研究者从多角度探讨其作用机理，如镇痛、镇静及疏解血管痉挛等，与西药对比研究，其疗效显著[30,31]。头痛宁胶囊为古方立愈汤加减而成，药由当归、天麻、全蝎、防风、土茯苓、何首乌组成，功可平肝熄风、涤痰逐瘀、通窍止痛，王立云[32]用其治疗紧张型头痛88例，总有效率为90.91%，且远期疗效良好。天麻类中成药种类较多，其功效为平肝息风、解痉镇痛、安神定志，切合紧张型头痛病机。陈春富等[33]用5种天麻类中成药治疗发作性紧张型头痛287例, 并进行疗效比较(全天麻胶囊组、天麻头风灵组, 天麻首乌片组、天麻杜仲胶囊组、天麻丸组)，结果显示口服天麻制剂组临床总有效率为81.8%，5种天麻制剂之间疗效存在一定差异，但均明显优于对照组，且无不良反应，证实天麻类制剂治疗发作性紧张型头痛安全、有效。止痛安神类主要为延胡索制剂。传统中医认为延胡索主要功效为理气止痛，现代药理研究显示，延胡索所含成分一方面可选择性扩张脑血管，改善脑部血液循环，缓解脑血管痉挛；一方面又可调节大脑皮层中关系疼痛的神经递质5-HT的水平，并通过作用GABA受体二氮结合点位(BDZ)的配体，发挥镇静、抗焦虑的作用。双重功效既可止头痛，又可改善睡眠，缓解精神紧张，起到止痛安神的作用。袁鸣芳等[34]观察到头痛患者多具有病程较长、反复发作、痛处固定不移等血瘀征象，应用延胡索制剂灵通胶囊治疗头痛，显示该药即时止痛效果明显。胡云峰[35]观察发现可达灵片(主要成分为延胡索碱)治疗紧张型头痛58例，总有效率(91.4%)明显高于诺福丁对照组(72.4%)，且未发现恶心、厌食、头晕、皮肤过敏等不良反应，提示可达灵片是治疗紧张型头痛安全有效的药物，值得临床推广应用。所谓“诸痛痒疮，皆属于心”，止痛可安心神，神宁则疼痛自缓。研究显示，紧张型头痛多伴有心理紊乱状态，建立紧张型头痛心身并治综合治疗方案具有重要的临床价值，延胡索制剂不失为理想药物。此外，尚有天丹通络胶囊、天舒胶囊、正天丸、通天口服液及丹参、红花注射制剂见诸报道，虽侧重点稍有不同，但其理法不外以上3类，临床选择需从细节着眼，辨证应用。

2.3.3 中西药联合应用中成药或中药制剂配合西药使用往往可减少西药不良作用，降低对西药的依赖性，达到减毒增效、相互协同的作用。临床报道中，最多见的为养血清脑颗粒联合西药(西比灵、妙纳、尼麦角林、盐酸多塞平、阿米替林、黛力新、阿普唑仑、罗通定、芬必得等)的研究，中成药如都梁软胶囊、复方羊角颗粒、天舒胶囊、正天丸、头痛宁胶囊等亦散见报道。结果普遍显示，中西药并用治疗紧张型头痛的疗效优于单纯中药或单纯西药治疗, 并且不良反应少, 远期疗效佳。徐英敏等[36]应用自拟通络止痛汤联合氟桂利嗪治疗瘀血阻络型紧张性头痛35例，结果示联合用药组总有效率(94.29%)显著高于单纯西药组(71.43%)，且不良作用小，依从性好，值得临床进一步研究。

2.3.4 针灸推拿治疗针灸推拿治疗本病取效较快，在理法上与药物治疗一脉相承，多以疏肝、通络、调神、醒脑开窍为治疗大法，并可针药并用，以加强疗效。李俐等[37]以腕踝针治疗紧张型头痛30例, 与口服复方氯唑沙宗片组对照有显著差异, 总有效率为83.3%。彭建民[38]以循经辨证取穴为原则，治以风池、头维、合谷、太阳等穴，其疗效与西药治疗组差异有统计学意义(P<0.05)。郑永然[39]采用分期治疗，针对本病疼痛发作期和缓解期的不同特点分别取穴，治疗30例，总有效率为93.3%。陈晓斌等[40]取“醒脑开窍”中的项六针及四神聪等为主穴，其疗效优于中药组(天麻头风灵胶囊)。沈红强[13]依据本病与情绪相关，提出针灸治疗紧张型头痛重在调心, 强调移神宁心之法，在传统针灸治疗基础上，有针对性地选择宁心安神穴位(大陵、内关、神门、膻中、中脘、巨阙)，临床观察785例患者，设立纯西药对照组、传统针灸对照组以及传统针灸加调心穴位治疗组，治疗组疼痛指数下降率93.3%，优于2个对照组。杨佃会等[41]研究发现疏肝调神针刺法可显著改善紧张型头痛患者伴随的焦虑和抑郁症状,且远期治疗效果明显。推拿手法治疗的研究相对较少，目前大多仅作为辅助治疗。局部按摩颅周压痛点, 通过有规律的按压和放松可促进血液循环, 改善局部缺血缺氧, 使炎症消退。刘宏利[42]在服用血塞通软胶囊的基础上，加用传统按摩手法，其疗效明显优于对照组。谭涛等[43]通过腹部推拿手法，以达通脉调气目的，可明显降低本病临床症状，方法简单安全。孙均重[44]采用疏肝化瘀推拿手法治疗本病(肝郁血瘀证)，疗效优于复方羊角胶囊，可有效缓解头痛，并能改善椎-基底动脉血供。

3 不足及展望

综合分析上述研究，不难发现本病中西医研究已较广泛，但尚不够深入，本病的发生发展及证治规律目前无统一指导标准。因头痛多为自觉症状，伴随症状较多且分散，导致研究观察指标或单一或杂乱，难以统一。在疗效判定方面亦存在标准不一的问题，有些根据头风的疗效标准，有些自拟标准，涉及证候积分时各研究所用条目无可比性，不利于总结分析。

当前的研究也为我们带来很多启示。结合现代药理研究探寻有效治疗方药为提高临床疗效的重要途径，延胡索的研究应用即属此类。有鉴于现代医学对疼痛与情绪相关性的认识，提示我们应当对本病的神志因素给予充分重视，目前在病因病机、中药方剂及针灸治疗中，均有医家认识到这一点，将调神充分结合到临床治疗中，关注伴随症状的总体防治，将对提高本病临床疗效有重要意义。

紧张型头痛的研究需要进一步总结规范。中医药在本病治疗方面具有一定优势，但当前继承挖掘工作尚显不足。尽管在中成药开发方面多有借鉴古方，但其成效尚不能满足临床，传统中医方向的继承研究具有极大潜力，比如六经辨证在本病治疗中的应用研究，历代医家散见于各处的头痛方药总结，此类研究将切实提高中医药对本病的辨治水平，并逐步形成诊治规范。