活血化瘀法在慢阻肺中的运用

黄敏哲 熊雪芹 黄仁礼

1 咳嗽为肺之标 邪与它脏之嗽为肺之本

咳嗽是临床常见的一种症状。主要由于外邪侵袭肺系，或其他脏腑有病，损及于肺所引起。《素问·咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。但肺司呼吸，又为娇脏，是发生咳嗽的主要脏器，故咳嗽以肺的病变为主。其他各脏腑所致的咳嗽，则应从各兼证加以区别，如：“心咳之状，咳则心痛”“肝咳之状，咳则两胁下痛”“胃咳之状，咳而呕”“膀胱咳嗽，咳而遗尿”等。并非五脏六腑病变直接发生咳嗽。外邪风、寒、湿、热、燥侵犯肺部，失治而久咳不愈，包括医者早用清润或滋腻之药，使邪气留恋不解，肺不得清肃，以及内伤(气郁、气虚、痰饮)而咳嗽两大类。以下所讨论的慢阻肺，也是从最初的咳嗽病演变而来的。没有肺部之病而不咳的。

2 慢阻肺的形式

2.1 喘和哮发展的必然哮喘是呼吸急迫的一种疾患，常并发于多种疾病后，喉中多痰而有声，称为哮，哮必兼喘。出气困难，张口抬肩称为喘，呼吸气促困难，咳不一定兼喘；有痰声有气促并称为哮喘。中医学认为伏痰内饮遇外邪所发。西医学认为是过敏物质的刺激，痰检有大量的嗜酸性粒细胞及血清IgE增加[1]。本病的病因仍有外感和内伤之别，《黄帝内经》言邪：“入六腑则身热，不时卧，上为喘呼”[2]，是指外感作喘；“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作矣”[3]，这是讲内伤而喘。外感作喘多寒、热、湿；内伤作喘气、食、虚指(阴虚、阳虚)。

2.2 源于痰阻与微血管的障碍有了解剖学和病理学的发展，知道是有害微生物侵入呼吸道的黏膜上皮细胞，破坏黏膜、损伤上皮，外邪加临引起慢性支气管炎的急性发作，进一步发展，支气管痰液潴留或黏滞及管壁痉挛而引起气道阻塞造成局限性或阻塞性肺气肿。再反复受风、寒、湿及有害气体的刺激，黏膜的肥厚，痰涎分泌增多，痰塞气道,不能通过咳嗽排出体外。与脾不运湿，肺失制节，不能通调水道，湿遏于肺，聚津为痰；肾阳不旺，蒸化无权，水气不化，肾水上犯而喘咳。仲景对此有证、有病、有论，这里不一一列举。再进一步加重，还可形成细支气管炎，支气管周围炎，波及到肺组织并可影响到血管，使血管壁增厚，变性，管腔狭窄，血栓形成，甚或闭塞，循行受阻，三焦不运，痰浊、水邪、瘀不能下行，脉道瘀滞，心脉瘀阻，最终发展为肺心病。

2.3 阻断慢阻肺的形成，初期辨治是关键病由咳嗽→慢支炎→肺气肿→肺心病这一发展过程，只要医生有一个正确的认识和治疗，加之患者的配合，是可以阻断它的发展的。西医对此抗炎、抗菌等对症处理而缓解，但本次发作的对症治疗，却改变不了反复病变累积形成的组织结构，只能减缓发病症状，而不是阻断某一环节。中医能否阻断该病的发展，主要在前两个环节。本病的发病，不论在那个环节产生的咳嗽，初咳多是外邪犯肺或它脏有病而涉及到肺，都有咳嗽症状，解除了病因，咳嗽也就缓解了。再从病邪波及到的脏腑或生剋关系加以调治，能否治疗到位就看医者对病因、病位、病性及病的发展趋势的认识[4]是否到位，用方精准，化裁得宜，病愈往往比西医快捷。要消除病根，不是没有希望的。病延日久，多是医生辨证不准，过早使用清润、滋腻、收涩、镇咳之药品，使外邪留滞而病情迁延难愈。另则病家与医者的配合不好，特别是用药期间饮食的禁忌更为重要，也是导致迁延不愈的另一因素。辨证上多从因、性、位及病的发展趋势去辨，热者清之，寒者温之，虚者补之。

3 内瘀痰阻是慢阻肺的主要因素

3.1 朱丹溪为瘀血阻肺论治的第一人古人认识肺胀病，均基于外邪犯肺痰气内阻，塞于气道，针对脏腑的寒热、虚实以治其本，表现于肺的咳嗽而治标，未有涉及瘀血为患者。肺位高为华盖，主气司呼吸，是多气少血之脏，发病容易痰气阻塞，而不重瘀血为患。仲景治外感寒热，咳而喘息有音，甚则吐血者，用麻黄汤；李东垣师其意，用麻黄人参芍药汤。唐容川评价说：“可见咳嗽吐红之证，多有因外感者，古法用麻黄，乃劫病之剂。且是气分之药，於血分尚少调治”[5]。唐容川于此颇有发挥，他说：“须知咳固气病，然使不犯血分，又何缘而失血也哉？故必以兼顾血分为宜”[5]。治疗上也值得我们借鉴：“翳宗金鉴用苏子降气汤，予则用小柴胡汤，加紫苏、荆芥、当归、白芍、牡丹皮、杏仁，于气分血分两兼治之，最得和表清表之法……胸胁腰背刺痛胀满者，为有瘀血。再加桃仁红花”[5]。不难看出唐容川从外感咳嗽痰中带血到瘀血为患的论与治，发现前人认知的不足，从气血两兼治的角度探索和加以发挥活血法在咳喘病中不可缺少的作用。唐容川的这一思维应启迪于朱丹溪。《丹溪心法·咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血，碍气而病，宜养血以流动孚气……四物汤加桃仁……血碍气作嗽者，桃仁去皮尖，大黄酒炒”[6]。接着说“若无瘀血，何致气道如此阻塞，以致咳逆倚息，而不得卧哉？”[6]首先从肺胀的外象表现推断出痰瘀阻塞，气道不通而阻碍肺气致喘，治用四物汤加桃仁，起养血活血的作用。明·李梴《医学入门》也许是附和，谈到：“肺胀满，即痰与瘀血碍气，所以动则喘急，或左或右，眠一边不得者是，四物汤加桃仁……”[7]。只是在临床表现上有：“瘀血咳，则喉间常有腥气”[7]。与丹溪之论无多大差异。

3.2 唐容川肯定丹溪瘀血阻肺之说 论治大加发挥血证大家唐容川治咳血、咯血、嗽痰带血，皆从病因、病性、病位的病机中寻找他脏病与肺的关系，在对症方药中加止血、消瘀、宁血、补血之药以治之。容川苟同丹溪痰挟瘀血之说：“血家病此，如徒用肺胀治，岂不南辕北辙。丹溪此论，可谓发蒙振聩，第其用四物汤加减”[5]，同时又觉得方药力量不够，应加强活血，开窍通瘀。“于痰瘀两字，未尽合宜。予谓可用通窍活血汤……小柴胡，加当芍桃仁牡丹皮云苓，尤妥”[5]。他又说：“治虚劳咳血，多因肺中津液不润，水不济火，火来尅金，肺不能制节，在下之气上逆，在下之水随逆而成饮而咳嗽”[5]。又说：“虚劳咳嗽，源于火尅金，水乘肺。五脏六腑皆有咳嗽，而无不聚于胃，关于肺，可以统治肺胃者莫如小柴胡汤。”[5]这里顺便说一句，少阳在太阳受病之时必受牵连，从而可领悟到太阳与少阳有唇亡齿寒的病理联系。所以唐容川在《血证论》中特别注重用小柴胡汤，“盖小柴胡，为通利三焦，治肺调肝、和营卫之良方，加减得宜，左宜右有，凡血家兼有表证者，以此方为主，极为妥当。”全书体现小柴胡汤或加柴胡治疗诸多疾病也不觉为怪。小柴胡汤是治疗邪气出入营卫之方，唐容川认为，痰瘀为患，瘀血为重，重剂活血可为，他说：“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为喘……痰饮为瘀血所阻……或则瘀血翻转更为阻塞……痰水之壅，由瘀血使然，但去其瘀，痰水自消，宜代抵挡丸加味，或急则用血府逐瘀汤加味”[5]。

4 活血化瘀药的使用

用血药治疗慢阻肺，不应是在肺胀即气胀阶段才使用，而应在哮、喘咳久不愈或慢支炎的进一步发展到细支气管、支气管周围炎，波及到肺组织影响血管的壁增厚变性，管腔狭窄的阶段，就应选择性的使用活血化瘀药；也就是说，瘀血是在痰气交阻这一病理基础上的继发，也即是中医所说的：“久病入络”这一前提下使用也不会担心“引邪深入”。相反，加入活血化瘀药，可使其它药物发挥更好的效用，唐容川用小柴胡加活血药就是很好的例证。有了微血管的血栓形成或闭塞，肺的通调肃降失衡，血与痰更是推波逐澜，痰气之阻更为猖獗，造成肺的制节无权。加强活血化瘀药的使用，可以使细小的血栓不再增大或消溶，保护未阻塞血管的通畅，血液稀释，对改变血流动力是大有俾益的。将活血化瘀药用于慢阻肺，肺脏能通[4]，元气充，肺施制节，上排痰有力，下三焦循行无碍。三焦的循环加快，水液的代谢有了正常的通道才能使炎性分泌物、潴留的痰液稀释，尽快吸收或排泻。痰瘀消，气能顺，而不壅塞，肺气能通，肺施制节，痰气不逆而下行，喘咳可愈。也即是“但去其瘀，痰水自消”。医者还应明白第二步缓解期针对痰瘀交阻这一病机特点，消除血管内栓塞，不用破瘀化浊法是不可能的，这也是攻坚之战，瘀或栓能消，肺的功能尚能复原，这才是我们治疗的理想方案，又何来肺气肿→肺心病的发展呢？实际上每一阶段都有它的可逆性，或阻止它的发展。所以在辨证清楚，方药对症的治疗中加活血化瘀药是必要的。

5 慢阻肺的治疗 活血更重要

对于慢阻肺的治疗，首先要分清虚实，注重寒热的转化，虚实的错杂，阴阳的盛衰。寒热的转化多随体质而变化，阳虚者内寒盛，易寒化，饮邪重；阴虚者感邪易热化，多痰热；虚实的错杂，往往寒热一治，邪气尚实，就突显出正气不足的下虚上实之证。上则咳嗽多痰、气急、胸闷、脉无表象而沉细滑，肢体的寒象突现，治选温化寒痰之方药，如苏子降气汤、六安煎等。活血药不要偏凉，同时温肾纳气；阳气过虚，饮邪内盛，或上凌心肺，或水泛肌肤肢体浮肿，舌体胖大质淡是认证之重心，病处心肾阳虚，阳不化气，水饮不化，血行凝滞，用温阳行水，如真武汤加活血化瘀，温中化痰，同时兼备。总之治疗喘咳尤重治肾，突出温阳化气，张景岳《类经图翼·大宝论》说：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”但要注重补肺、健脾、养心、活血，突出肾金为本的治疗，温阳与活血都可使血液流动加快，促使体内代谢产物的消除；血能载气，各脏腑组织都有充分的养供。后期的治疗温阳补气是“益火之源以消阴翳”，或滋阴填精，即“壮水之主，以制阳光”但总是补元阳、元阴之气。传统的治疗都不应离开活血化瘀，如血管瘀滞，血行缓慢，不活血，但补无益，反碍痰、生痰，不可不知。