以发热、黄疸为主要表现的脾淋巴瘤1例

施亚军 顾尔莉

患者，男，62岁，于2019年2月12日收入院。患者于1月31日左右出现乏力、纳减、尿黄，有发热，在外院予“头孢”输液，3 d后复查肝功能ALT 39 U/L、AST 66 U/L、ALP 543 U/L、GGT 473 U/L、Alb 29.9 g/L、TBil 342.5 μmol/L、DBil 250.5 μmol/L，HBV-M：HBsAb、HBeAb、HBcAb阳性，HEV-IgG阳性，B超：轻度脂肪肝，胆囊壁水肿增厚，胰腺体积饱满；MRCP:胆囊炎，轻度脂肪肝。既往史：患者自述13年前曾出现肝功能异常，查HBsAg阳性。入院后查心电图、心超未见明显异常，血常规：白细胞8.14×109/L，中性粒细胞比率73.7%，淋巴细胞比率 15.20%，单核细胞比率 10.20%，血小板 98×109/L，肝功能：ALT 27 U/L，AST 72 U/L，TBil 347.8 μmol/L，DBil 203.6 μmol/L，LDH 1 533 U/L，GGT 353 U/L，ALP 431 U/L，甘油三酯 6.50 mmol/L，低密度脂蛋白 3.71 mmol/L，血沉6 mm/h，HEV-IgG 阳性；凝血功能：D-D二聚体 2.06。PCT 0.150，CRP19.50 mg/L，铜兰蛋白 679 mg/L；CEA 153 29.79 U/mL，CA125 166.2 U/mL；CT: 1.两肺气肿；两肺少许纤维硬结灶；2.主动脉及冠状动脉硬化，心包少量积液；3.慢性肝病，脾肿大，门脉高压伴少许侧枝循环建立；4.脂肪肝；5.盆腔少量积液。

入院后予护肝降酶、抑酸护胃、退黄、抗感染等治疗。2月18日复查肝功能黄疸有所下降，曾先后调整抗生素，仍每天下午低热，自行消退，晨体温维持在37～37.5℃，排查多项检查均阴性。2月23日复查CRP 23.00 mg/L，PCT 0.070；肝功能：ALT 26 U/L，AST 65 U/L，Alb 27.4 g/L，TBil 177.4 μmol/L，DBil 115.6 μmol/L，LDH 1 247 U/L，GGT 200 U/L，ALP 314 U/L；血常规：白细胞4.37×109/L,中性细胞比率：73.3%，淋巴细胞比率 11.40%，单核细胞比率 13.50%，血红蛋白 112 g/L，血小板 52×109/L。2月26日夜间出现胸闷、气急、恶心呕吐、发热等不适，2月27日患者精神状态较差，有气急症状，听诊两下肺可及湿罗音，腹膨隆，右上腹有压痛，监护示生命体征尚平稳。2月27日PET-CT考虑血液系统疾病、脾淋巴瘤可能，请结合脾脏活检，后转肿瘤科进一步诊治。

讨论患者既往自述有乙肝病史，院外B超、MRI等检查未提示肝脏明显异常，入院后复查HBsAg阴性，考虑有慢性肝病基础，结合本院CT检查，初始考虑慢性肝炎、肝硬化可能，经常规护肝降酶、退黄、抗感染等治疗，黄疸一度明显下降，部分支持此诊断，但患者发热一直未消退，为排除相关病因，患者入院后行血常规、血涂片、血培养、心超、胸腹部CT等检查未发现相关疾病依据，排查ENA系列、自身免疫性肝原谱、ANCA等未发现异常，同时，为排除药物热等，曾停用换用所有治疗药物，均不能退热。最后重点考虑恶性肿瘤可能：患者AFP、CEA正常，CA125偏高，浅表淋巴结未扪及肿大，腹部CT、MRI等影像学检查无阳性发现，但患者入院后多次查LDH、ALP升高，尤其以LDH升高明显，>1 200 U/L，血常规见中性粒细胞比例、单核细胞比例均上升，淋巴细胞比例下降，且三系逐步下降，需排除血液系统肿瘤，故完善查骨髓象和PET-CT等进一步检查，结果PET-CT提示异常。患者病情进展快，行PET-CT时已出现肝脾等脏器累及，后很快因并发症去世，未行病理活检，但据影像描述推测诊断为原发性脾脏恶性淋巴瘤。

原发性脾脏恶性淋巴瘤(PLS)的发病率很低，在恶性淋巴瘤中仅占1%，PLS男性发病率略高于女性，年龄多大于50岁，以脾肿大为主症是脾淋巴瘤的主要特点。1965年，Gupta提出PLS诊断标准：①脾肿大伴机械压迫症状；②辅助检查无其他部位出现受侵犯；③剖腹探查：肝、肠系膜、脾主动脉旁淋巴结无受累表现；④脾切除术后至其他部位出现淋巴瘤时间至少间隔>6个月。这一标准受限较多，因为病情晚期往往有脾外侵犯，可能会导致漏诊。1988年，Kehoe等提出了新的诊断标准：病变首发于脾及脾门淋巴结，可以有脾脏局部淋巴结、肝或骨髓的累及，但要根据受累部位的大小和情况来推测脾脏是否是原发的。目前，PLS诊断主要依靠影像学包括B超、CT、MRI、ECT、脾动脉造影等，对于高度怀疑本病或原因不明的脾肿大患者，建议行穿刺活检，必要时可行手术探查，确诊需靠病理，而LDH显著升高是恶性淋巴瘤预后差的独立预测因素，有一定临床价值。