宫颈癌根治术后腹腔间隔综合征一例诊治体会

陈玉莹，崔满华，韩刚，张玥琳，贾妍

腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是由Kron等1984年用来描述腹腔主动脉瘤术后腹内高压所致的病理生理学改变。1995年Schein对ACS进行较系统的论述后才引起医学界的广泛关注。目前认为，ACS是各种原因引起腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）增高而导致多器官功能障碍的一种临床症候群。ACS并非一种疾病，而是由多种原因造成的症候群，可影响腹腔血液供应及胃肠、肺、心、肾和颅脑等功能，其发病急骤、病情危重、病死率高[1]。有研究发现，医务人员对ACS的治疗与护理知识相对缺乏，甚至出现误诊、漏诊，均对患者生命造成极大威胁[2]，因此提高对于ACS的认识极为重要。吉林大学第二医院（我院）2019年1月3日收治1例宫颈癌ⅠB3期患者，患者于宫颈癌根治术后出现ACS，病情复杂且紧急，根据患者病情，实施个体化治疗护理方案，效果满意。

1 病例报告

患者 女，41岁，体质量指数（BMI）=40 kg/m2，宫颈恶性肿瘤ⅠB3期，新辅助化疗2次后于2019年1月3日行经腹广泛子宫、双侧卵巢、双侧输卵管切除术，盆腔淋巴结切除术。经右下腹留置引流管1枚术后常规护理。术后第1天起，患者自述腹胀，咳嗽，给予口服药物及雾化吸入等对症治疗。术后2～3 d，腹壁切口大量渗液，引流管通畅，无发热，咳嗽频繁，腹胀明显，腹部膨隆，给予切口换药，并止咳对症治疗。行妇科超声检查：盆腔积液3 cm，未见明显异常。术后第4天，患者自述一阵剧烈咳嗽后腹部自觉缝线裂开，立即急诊行剖腹探查术。术中见腹壁切口局部全层裂开，肠管高度水肿扩张、胀气。术中请胃肠营养及疝外科教授上台会诊，经鼻置入胃肠减压管1枚，经过胃部幽门，到达肠管，末端最终到达小肠，引出大量肠液及气体，但肠管胀气仍然非常明显，故行小肠切开减压术，逐渐排出肠管内气体，由于腹壁张力极大，无法关闭腹腔，行腹壁层次分离术，将浅筋膜游离至双侧腋前线水平，将深筋膜及腹直肌前鞘局部电刀切开，以减少腹壁张力，间断结节缝合，关闭腹腔。浅筋膜下及腹直肌前左右各置入引流管1枚。术后转入重症医学科（ICU）行液体复苏及镇静。术后膀胱压22 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经系统治疗后，膀胱压降至14 mmHg转入胃肠外科常规护理。术后15 d出院。现已随访10个月，未见其他并发症。

2 讨论

2.1 定义及病因 ACS是指任何原因引起的IAP明显升高所致的包括心脏、血管、肺、肾、胃和肠在内的多器官系统功能障碍。随着IAP的增高，胃和肠系膜血流量进行性下降，导致缺血[3]。ACS不是单独的疾病，是IAP增高导致的多器官功能损害的临床症候群，是器官功能障碍的一种状态[4]。最常见的病因是腹部开放、闭合性损伤、腹腔内出血和感染等。增加的腹内压显著影响组织灌注量引起肠道、腹腔内及腹膜后器官的缺血，如下腔静脉压迫影响心血管功能，使得全身组织缺血缺氧[5]。

2.2 临床表现 ACS的典型表现为腹胀，表现为进展性腹胀伴呼吸阻力增高，血氧饱和度进行性下降，少尿或无尿，多器官功能障碍，如氮质血症，呼吸衰竭，肠、肝血流量下降，心输出量减少等[6]。当IAP≥20 mmHg时，可导致酸中毒、凝血功能障碍和低温，称为ACS的致命三连征。

2.3 诊断 ACS在危重病人中常见，其诊断多基于IAP的测量，常见是通过膀胱压测量，连续反复的膀胱压测定有助于早期ACS的识别，X线摄影、电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等现代成像技术可帮助建立诊断并指导治疗，增加的腹膜-腹部高压比（PAR）≥0.52可以帮助影像学医师在腹部CT中识别腹内高压（intra-abdominal hypertension，IAH），并在IAH早期阶段充分鉴别[7]。本例患者肥胖，术后频繁咳嗽，腹胀均导致腹腔压力升高，未及时行膀胱压力测量、影像学检查导致病情进一步加剧，出现ACS。ACS可分为4级。Ⅰ级：IAP 12～15 mmHg；Ⅱ级：IAP 15～20 mmHg；Ⅲ级：IAP 20～25 mmHg；Ⅳ级：IAP＞25 mmHg[8]。IAP增加的临床危险因素包括大面积烧伤、大量补液、胰腺炎、机械性肠梗阻、腹壁张力封闭、术后出血、腹膜后出血和腹部肿瘤。本例患者腹壁大切口张力封闭，加之肥胖咳嗽均使IAP持续增高。IAP持续或反复的病理性升高是预后不良的因素[9]。对高危患者应进行常规IAP监测，放置尿管测量尿量，测量膀胱压，评估呼吸、循环系统和泌尿系统功能障碍，并尽早开始对症治疗[10]。如本例肥胖合并腹部大切口患者，自行进食过早，出现麻痹性肠梗阻，继而出现ACS；若及早意识到患者IAP的增高，给予膀胱压测量，即可动态监测患者腹腔压力变化，防止病情恶化。

2.4 治疗 一旦ACS确诊，迫切需要有效的腹部减压，常用的直接减压措施包括：胃肠减压、腹腔穿刺引流减压、开腹减压等；往往能缓解病情，有效逆转器官功能障碍，从而降低死亡率[11]。但在临床中腹部减压的方式和时机尚无统一标准。目前认为，对于Ⅰ、Ⅱ级ACS可进行非手术治疗，而Ⅲ级及Ⅳ级ACS就需要积极手术治疗。治疗原理就是给腹腔进行机械减压，解决IAH发展为ACS的单向病理生理过程[12]。本例患者腹胀，切口渗液均为腹内压升高，胃肠功能障碍的表现，应及早给予胃肠减压、禁食水、补液等对症治疗；关注血象变化预防感染，并且反复测量膀胱压及行影像学检查密切监测IAP，了解病情变化。临床上持续IAP≥25 mmHg且伴有脏器衰竭常作为剖腹减压术指征[13]，但开腹减压术的适应证应根据病理生理变化决定，而非测量值。若患者保守治疗有效，IAP逐渐下降，应避免行开腹减压术。随着开腹手术和液体复苏的进行，晚期、显性ACS的发病率正在下降，但IAH仍存在。目前我们面临的问题包括早期ACS的识别、治疗方法的选择、腹腔脏器水肿无法关腹和分期关腹病人的管理。一个开放的腹部可能出现众多的并发症，且ICU的管理也影响关腹的可能性，这需要ICU医生和外科医生间的协作，应避免大量液体超载，并尽快启动液体复苏[14]。了解IAH对患者的影响，尤其是寻找新的可靠证据进行干预和治疗ACS仍是临床医生面临的挑战。

2.5 体会 本例患者BMI=40 kg/m2，极度肥胖，行宫颈癌根治术后腹壁切口长约25 cm；应行减张缝合，以预防腹腔高压导致腹壁切口裂开。术后咳嗽，给予口服药、雾化吸入等对症治疗未见明显缓解，考虑为全身麻醉插管刺激所致；患者自诉已排气、排便，过早进半流食，出现麻痹性肠梗阻，以上因素均导致腹内压升高；术后应行连续反复IAP监测以早期识别ACS；患者术后第1天起自述腹胀，查体见腹部膨隆，腹壁切口大量渗液，考虑为脂肪液化所致，给予换药处理；患者术后第2天晚自述排气排便，患者进食米粥，患者腹胀情况一直未在意，应及时监测肠鸣音和行立位腹部X线摄影，观察腹部情况；患者肠管高度水肿伴有咳嗽，IAP持续升高。剖腹减压术术中见肠管高度水肿，鼻置胃肠管减压2 h仍未见好转，遂行小肠电刀造口减压术，肠胀气缓解后关闭腹壁。术后IAP 22 mmHg，仍为IAH范围，经ICU及时液体复苏，膀胱压逐渐降至14 mmHg，转入外科常规护理；若不及时剖腹减压，可能诱发多器官功能衰竭。临床上有必要多了解IAH相应的风险及一些重要阈值，并且针对不同的IAP行相应干预措施，以防ACS的发生，改善患者的预后。