后路腰椎融合术中使用氨甲环酸的临床观察

丁 波，张晓虎，顾成刚，郭舟桐

后路腰椎融合手术（PLIF）常伴随着大量的失血，导致术后恢复慢及早期活动能力降低［1］。因此，为了治疗术后贫血并帮助患者康复，术后常需要输血。为了降低输血率，需要术中良好的止血，以往的文献介绍了许多控制出血的方法，包括患者体位、控制性降压、使用肌松剂以降低腹腔内压力、肾上腺素浸润和术中血液回收等［2-3］。但既往的研究无法对后路腰椎融合术中氨甲环酸的使用剂量做出指导，本研究试图明确在单节段腰椎后路椎间融合术前5 min 静脉滴注氨甲环酸，以减少术中失血的有效性和剂量需求，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017 年5 月-2019 年4 月来我院就诊并接受PLIF 的患者45 例为研究对象，其中男性21 例，女性24 例；平均年龄（65.8±3.4）岁，平均BMI 为（27.5±3.1）kg/m2。根据使用氨甲环酸剂量的不同，分为低剂量组15 例，高剂量组15 例，对照组15 例。3 组患者年龄、性别、BMI 和术前实验室检查结果差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。研究方案经我院伦理委员会审批通过，患者知情同意。

1.2 纳入标准：①患有腰椎管狭窄症；②1 度级以下腰椎滑脱；③经正规保守治疗无效或有神经症状的持续加重。排除标准：①既往脊柱手术史；②患有出、凝血障碍疾病；③肝、肾功能异常；④有抗凝禁忌证。

表1 3 组患者基本资料及术前检查结果（±s）

表1 3 组患者基本资料及术前检查结果（±s）

1.3 方法

1.3.1 术前评估及术前准备：收集患者的基本信息，包括年龄、性别、BMI。记录患者术前和术后24 h 的血红蛋白含量、红细胞压积、纤维蛋白原定量、血浆凝血酶原（PT）、凝血活酶（APTT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和血肌酐水平。术前1 d 和术后1 周分别行双下肢静脉彩超检查评估下肢深静脉血栓形成情况。将45 例患者随机分入低剂量组、高剂量组和对照组，每组15 例。随机结果于手术当天拆封，只有麻醉医生可见。手术医生整个治疗过程中均不知道患者的分组及用药情况。

1.3.2 氨甲环酸使用：氨甲环酸稀释配入100 mL生理盐水，静脉滴注，维持剂量由静脉泵持续泵入至术后5 h。高剂量组患者以10 mg/kg 的初始剂量进行静脉氨甲环酸滴注，之后以2 mg/kg 的维持剂量持续泵入至术后5 h；低剂量组患者初始剂量为5 mg/kg，维持剂量为1 mg/kg；空白对照组接受100 mL 的生理盐水静脉滴注，之后以相应体积的生理盐水持续泵入。初始剂量的药物在术前5 min 静滴。

1.3.3 手术方法：手术均由同组医生完成。患者全麻完成后取俯卧位，采用后正中切口，长约10 cm，使用电刀骨膜下剥离肌肉组织，暴露椎弓根钉入钉点。使用徒手置钉技术植入4 枚椎弓根钉，行全椎板切除减压，充分减压侧隐窝并松解神经根，椎间盘切除，刮除软骨终板，椎间植骨后打击植入相应型号的椎间融合器。再次探查神经根无受压后使用钛棒连接椎弓根钉，双极电凝镊充分止血后覆盖止血明胶海绵，术区置2 根引流管后逐层缝合，关闭切口。术后患者卧床休息至引流管拔除，引流量少于50 mL/d后可拔除引流管。患者不适用抗凝剂预防血栓，术前3 d 停止使用非甾体类抗炎药。

1.4 主要观察指标：观察术中和术后24 h 失血量。术中失血量由巡回护士计算，失血量包括纱布使用前后的重量差和吸引器罐内总液体量减冲洗液量。

1.5 统计学方法：数据使用SPSS19.0 软件进行统计分析，计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者一般资料比较：融合阶段L3～43 例，L4～524例，L5～S1为18 例。3 组患者手术时间差异无统计学意义，但术中失血量和术后24 h 失血量差异有统计学意义（P＜0.05）。使用氨甲环酸组术中失血明显减少，且高剂量组失血更少（P＜0.05）。使用氨甲环酸组术后24 h 失血量比对照组减少，但低剂量组和高剂量组差异无统计学意义（P＞0.05）。使用氨甲环酸可降低术后引流量，但仅高剂量组与对照组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3 组患者手术时间与失血量比较（±s）

表2 3 组患者手术时间与失血量比较（±s）

2.2 3 组患者手术前后实验室检查结果比较：3 组患者术前和术后24 h 血红蛋白含量、红细胞压积、纤维蛋白原定量、PT、APTT、AST、ALT 和血肌酐水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。未发现与手术相关的明显并发症，无硬膜撕裂、切口感染、硬膜外血肿、肝肾功能衰竭和心肺功能异常，未发现氨甲环酸导致的头痛、恶心、呕吐和腹泻。患者均未输血。术后1 周行双下肢静脉彩超检查显示，对照组2 例、高剂量组1 例患者肌间静脉血栓形成。

表3 3 组患者手术前后实验室检查结果比较（±s）

表3 3 组患者手术前后实验室检查结果比较（±s）

3 讨论

3.1 术中使用氨甲环酸的最佳剂量：手术可导致短时间内纤维蛋白溶解级联反应激活，而使术中失血增加［4］。本研究确定术前5 min 给药，术后使用静脉泵持续给药的用药方案。同时，为了明确在相同给药方案下的最佳给药剂量，本研究设置了3 个不同的分组，分别为高剂量组、低剂量组和空白对照组。以往的随机对照研究显示了氨甲环酸可有效减少围手术期输血，但由于实验对象的异质性和实验方案的缺陷，目前仍无法确定脊柱手术中使用氨甲环酸的最佳剂量。只有少数的实验考虑了脊柱手术和术中操作的特殊性［5-6］。有的研究忽略了用药时间这一重要因素［7］。对于普通的单节段PLIF 术，过大剂量的氨甲环酸是不必要的，因此，本课题确定10 mg/kg和5 mg/kg 的初始剂量与2～1 mg/kg 的维持剂量是足够发挥作用的。

3.2 使用氨甲环酸可减少失血量：本研究手术由同一名有经验的外科医生按标准技术进行，因此手术时间无明显差异。评估出血量由固定的护士进行，虽然可能包含了部分体积，且隐形失血无法准确评估，但仍能最大程度地反映出了真实的失血情况，且各组患者均由相同的方法评估，故不会导致系统性偏倚。3 组患者对比可发现使用氨甲环酸能有效减少总失血量，且高剂量组术中失血量明显减少。但高剂量组和低剂量组相比，失血量未大量降低，故作者认为高剂量组的初始剂量和维持剂量是足够减少单节段PLIF 的术中失血的，考虑到相关的风险与获益，暂无必要增加用药剂量。低剂量组和高剂量组术后出血量减少的程度相似，但低剂量组与对照组相比术后24 h 出血量明显减少。这可能是因为氨甲环酸有效抑制了纤维蛋白分解，从而减少了软组织创面的渗血，高剂量组并没有进一步明显减少失血可能是因为药物的天花板效应［8］。术后24 h，血液循环中的氨甲环酸已被分解代谢，但仍需进一步研究明确使用氨甲环酸对患者术后早期数天内的影响。

3.3 氨甲环酸不会明显升高DVT 的形成率：虽然许多文献已明确使用氨甲环酸不会明显使下肢静脉血栓（DVT）的形成率升高，但是医生为患者使用氨甲环酸主要还是担心DVT 形成。尽管有Meta 分析显示，不适用氨甲环酸的对照组反而有更高的DVT 形成率［8］。本研究显示共有3 例无症状DVT 患者，且对照组有2 例，这些发现促使我们对氨甲环酸进行更多的研究，以明确其对预防DVT 产生了何种作用。本课题所有患者均未出现氨甲环酸导致的副作用，也进一步证实了可以安全有效地使用高剂量组的用药方案。

本研究评估了在单节段PLIF 术中使用氨甲环酸的安全性和有效性，前瞻性双盲随机对照实验方案执行良好，证实了氨甲环酸可有效减少患者失血，还应进一步研究其他的用药剂量或在其他脊柱手术中使用本方案。