第8肋软骨发育不良的儿童小耳畸形肋软骨支架雕刻临床研究

刘柳 李辉正 程行健 杨磊

河北医科大学第三医院整形外科（石家庄050051）

小耳畸形是由于胚胎期第一、二鳃弓发育异常引起的外、中耳畸形，目前小耳畸形行耳廓再造术的方法有很多，但自体肋软骨移植被认为是治疗小耳畸形的“金标准”[1-3]。肋软骨支架的雕刻是外耳再造术的基础和关键[4-8]，因此肋软骨作为耳廓支架雕刻的重要材料，其发育情况决定了手术的可行性及手术效果。正常情况下，儿童第1～7对肋软骨直接与胸骨相连（图1A），第8～10对肋软骨通过第7对肋软骨间接与胸骨相连[9]（图1B）。影响耳廓软骨支架雕刻的两个主要因素是第6、7肋软骨联合的宽度，以及第8肋软骨的长度。经典方案通常以第6、7肋软骨和其肋软骨联合作为再造耳支架的基底部分，第8肋软骨则作为支架的耳轮部分。但如果第8肋软骨长度比较短小，则难以单独构建完整的耳轮，本文总结了应用第7肋软骨形成耳轮的方法，结合全扩张皮瓣法，行耳廓再造术，获得良好效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 胸部CT检查和三维重建

收集河北医科大学第三医院整形科2016年1月～2017年12月入院的小耳畸形患者，胸部CT扫描，要求拍摄体位端正，摄片上、下两端包含T1到L3，两侧包括全部肋骨。PHILIPS 64排CT机进行胸部螺旋扫描和三维重建，扫描参数：120kV，200mAs，对原始数据进行图像重建（层厚1mm，层距0.5 mm），扫描结束后将原始图像导入Extended Brilliance TM工作站处理，利用软件进行三维立体图像重组。胸骨柄连接的为第2肋软骨，以此向下计数，观测第6、7、8肋软骨。同时观察胸骨柄的长度和第8肋软骨是否连接剑突。

1.2 患者信息

选择11例第8肋软骨短小的患者，其中男性患者7例，女性患者4例；左侧8例，右侧3例。年龄6-16岁，随访时间1-2年，平均随访时间1.5年。均为单侧小耳畸形，无耳部外伤史及耳部手术史。

1.3 全扩张皮瓣法耳廓再造术

1.3.1 扩张器乳突区皮下埋置术

扩张器植入术和注水治疗 切口位于发际线后0.5cm，长约3cm，范围约7×5cm2的肾形外观。以0.5%浓度的利多卡因局麻药行皮下组织的肿胀麻醉。自切口线全层切开皮肤，在皮下层次向前方锐性剥离，创面以双极电凝仔细止血后，将80ml肾形扩张器放置入囊腔中，其下放置带有侧孔的引流管一根。术后3d拔除引流管。切口分别缝合皮下组织和皮肤组织。扩张器埋植术后7d行注水治疗，扩张器埋植术后14d拆线。常规每周注水3次，每次注水约8ml，注水总量为100ml左右。注水治疗完毕后，维持扩张2周。扩张皮肤如果存在较多的毛囊，可以注水60ml左右进行激光脱毛治疗。

1.3.2 肋软骨采集

肋软骨的采集 肋软骨采集采用右侧胸壁切口，切口以第7肋软骨体表投影，长度约3cm。全层切开皮肤和皮下组织，显露腹外斜肌，肋弓斜上方2cm左右作斜行切口，全层切开肌层组织，显露肋软骨和肋间肌。沿肋软骨边缘2mm垂直切开肋软骨膜，以剥离子在肋软骨膜深面进行钝性分离，保持肋软骨下方的肋软骨膜完整，避免引起气胸。分别单根采集第6、7、8肋软骨，见图2。

1.3.3 肋软骨的雕刻和组装

术前根据患儿情况，单侧耳廓畸形患儿选择健侧耳廓为模版，双侧耳廓畸形患儿采用患儿父母或患儿父母指定耳廓为模版，可以采用x光底片红描模版耳廓形态，制备成耳廓再造模版；亦可以通过三维打印制备健侧耳廓模型[22-23]。传统的6、7、8三根肋软骨拼接法支架雕刻术，通常采用第6肋软骨做耳甲，第7肋软骨做耳舟、对耳轮，第8肋软骨做耳轮和三角窝下脚。而本组病人筛选第8肋软骨发育不佳者，其第7肋软骨多呈L形且代偿性发育较好。因此，选择平行第7肋软骨外缘并向内设计约3mm宽处垂直全层劈开，保留切取软骨边缘呈弧形外观，软骨块截面呈“Δ”形，作为耳轮材料备用，见图3A。取术前制备无菌耳廓模片比对后，将第7肋软骨剩余较宽部分，按需要修整、拼接到第6肋软骨下方，作为耳廓支架的第二层。此类患者第6肋软骨多较为短粗宽大，将软骨前段中间区域镂空掏除新月形软骨以制备形成耳舟。按需要将剩余第7肋软骨的条形软骨雕刻制备为对耳轮上脚，用4-0钛丝固定于耳舟对侧。第8肋软骨削切成楔形，维持耳廓支架的高度和前倾形态，形成第三层结构。最后将耳轮固定于软骨支架主体结构，形成第一层结构。为了获得更好的对耳轮突出度，可以将形成耳舟雕刻出的新月形软骨，缝合固定于对耳轮处，见图3B。

1.3.4 扩张器取出、耳廓再造

沿扩张器置入的切口，全层切开皮肤和扩张器包囊，完整取出扩张器，沿扩张囊边缘，在耳后筋膜浅面向周围剥离1-1.5cm，将扩张包囊上、后、下方完全剥离，仔细双极电凝止血。将雕刻好的三维耳廓支架放置进入囊腔，在扩张皮瓣下方做一个3mm的小切口，放置剪有侧孔的头皮针，进行负压吸引，缝合乳突区的皮肤切口后能够显示再造耳廓形态。将残耳组织上、中部进行切开，移位至再造耳廓下方，全层切开扩张皮肤，分别和残耳前唇和后唇的皮肤缝合。术后5天拔除引流管。

2 结果

我们于2016年1月～2017年12月共收治先天性小耳畸形患者59例，其中11例为第8肋软骨短小，采用第7肋软骨进行耳轮构建，完成耳廓再造术。其中男性患者7例，女性患者4例；左侧8例，右侧3例。再造耳廓耳轮形态逼真、立体感强，经长期随访支架稳定，无变形和吸收。

2.1 典型病例

例一，（图4）为7岁男孩，诊断为左侧II度小耳畸形，于全身麻醉下行耳后扩张器置入术后，经过2个月注水扩张治疗后，在全身麻醉下采用文中方法行全扩张肋软骨支架耳廓重建，术后半年外形恢复良好，无并发症。例二（图5）为7岁男性患儿，诊断为左侧II度小耳畸形，方法同前例。患儿半年后观察，再造耳廓外形逼真、效果良好。

图1 A第8肋粗长，连接到剑突，发育良好;B第8肋发育不良，相对较细、短小。两者对比可以见，B图所示为本文中说明类型。Fig.1 A The 8th costal cartilage is thick and long,connects to xiphoid；B The 8th costal cartilage is dysplasia,relatively thin and short.Comparison between the two figures,figure B shows the type described in this article.

图2 单根采集第6、7、8肋软骨Fig.2 The 6th,7th,and 8th costal cartilage.

图3 A美兰标记第7肋软骨分割部分；B成形肋软骨支架与耳膜片对比。Fig.3 A The 7th costal cartilage with blue marker;the picture;B The contrast of the costal cartilage framework and ear template.

2.1 典型病例

例1患者男，7岁，II度小耳畸形，在全麻下行一、二期手术，术后恢复良好（图4）。

图4 A术前；B一期侧面观；C二期背面观；D二期侧面观。Fig.4 A Preoperative view;B Lateral view after the first stage;C Dorsal view after the second stage;D Lateral view after the second stage.

例2，患者男，7岁，II度小耳畸形，在全麻下行一、二期手术，术后恢复良好（图5）。

图5 A术前；B一期侧面观；C二期侧面观。Fig.5 A Preoperative view;B Lateral view after the first stage;C Lateral view after the second stage.

3 讨论

小耳畸形是由于胚胎期第一、二鳃弓发育异常引起的外、中耳畸形，主要表现为单侧或双侧的耳廓发育不良，约有15%～60%的小耳畸形患者伴有其他器官系统畸形[10-13]，如颌面骨发育不良、肾畸形、多指、心脏缺陷及脊柱畸形[14-17]，是整形外科最具挑战的手术之一。目前小耳畸形行耳廓再造术的方法有很多，但自体肋软骨移植被认为是治疗小耳畸形的“金标准”[18-21]，雕刻肋软骨支架是耳廓再造术的关键。本文通过对小耳畸形患者进行胸部CT扫描及三维重建，评估肋软骨的发育情况，对肋软骨的采取及耳廓支架的雕刻具有重要的指导意义。

应用第6、7和8肋软骨进行雕刻和组装是构建三维自体肋软骨支架的基本方法。第8肋软骨呈细长的椎体形外观，适合用来进行耳轮的雕刻，传统方法沿第8肋软骨纵轴平行剖开，雕刻成厚度为3mm左右的片状结构。Moon LY等[20,21,24]通过术前三维重建对小耳畸形患者第8肋软骨的长度进行测量，认为第8肋软骨长度小于9mm就难以进行耳廓支架的构建。我们通过对身高达到1.2米，年龄6周岁的儿童小耳畸形患者进行胸部CT检查，也证实其中一部分儿童存在第8肋软骨长度过短（11/59）。正常情况下，儿童第1～7肋软骨直接与胸骨相连，第8肋软骨可以通过第7对肋软骨间接与胸骨相连，或者直接延伸至剑突。前者胸骨柄多为2个节段，后者多为3或者4个节段。针对这部分患者，我们采用了新的手术雕刻方案，获得了良好的效果。

肋软骨的雕刻过程中，需要将耳轮脚和耳轮形成一个“C”形结构。如果应用过短的第8肋软骨，则需要其他的软骨材料进行拼接，增加了手术的难度。如果应用经典的筋膜瓣包裹软骨支架的“双瓣法”，耳后筋膜将拼接的连接处包裹，可能拼接痕迹不明显；但目前应用较多的全皮瓣法耳廓再造术，则有可能出现成角畸形。传统的应用第8肋软骨进行耳轮雕刻，为“□”形，应用第7肋软骨则能更接近人解剖状态的“Δ”形状。第6肋软骨比较宽大，但通常较短，重复应用其宽度加上下方拼接第7肋软骨的一部分，形成能容纳耳舟的大块软固体。第8肋软骨近肋骨段厚度通常在3mm以上，用以放置在软骨支架的最下方，维持支架的立体感。本方案是针对目前逐步推广的全扩张皮瓣法耳廓再造术的一个技术改进，钛丝的缝合固定需要牢固，抵抗负压的张力大小。第三期手术基本一致，为耳屏再造，耳甲腔加深，未在此进行详细描述。

关于手术年龄的治疗国内外一直存在一定争议，本方案不同于Moon LY等单纯通过第8肋软骨进行儿童术前评估。我们从儿童的生理和心理角度出发，结合国内7周岁入学的现状，建议身高1.2米以上，经CT评估需要充分考虑第6,7,8三根肋软骨，尽量6周岁进行耳廓再造，避免小耳畸形引起同学的嘲笑导致的心理障碍。