整形相关肋软骨的低剂量CT 测量

田庆龙，章 政，周 航，薛 坤，王 全，宋长悦

（黑龙江天元妇产医院影像科，黑龙江 哈尔滨 150000）

自体肋骨移植目前已应用于临床多项整形手术中，如鼻部整形、外耳重建及唇裂修补等；肋软骨具有良好的支撑度及韧性，术后无明显排斥反应，感染率低，同时取材方便，随着整形医学的快速发展，自体肋软骨移植越来越受到临床医师的青睐［1-3］。临床整形常用第6～8 肋软骨作为取材对象，本研究通过低剂量CT多项后处理技术测量其解剖学特征，并对其钙化程度及年龄分布进行评价分析，为临床手术设计选材提供重要参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2019 年5 月在我院行肺部低剂量CT 扫描的女性体检者150例；年龄18～75岁，中位年龄42岁；既往无肋骨疾病及外伤。150例分为青年组（18～35岁）、中年组（36～59岁）、老年组（60～75岁）各50例。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Scope 16 排螺旋CT 行低剂量扫描。患者取仰卧位，双手举过头顶，头先进，行屏气全肺扫描，范围自肺尖至第12 肋。扫描参数：100 kV，50 mAs，层厚5 mm，螺距1.5。图像重建采用Siemens 的图像空间迭代重建算法（iterative reconstruction in image space，IRIS），重建层厚1 mm，窗位500 HU，窗宽1 500 HU。重建图像上传至CT 工作站，行VR、CPR 及MIP 等图像后处理。

1.3 观察指标及测量方法分别测量双侧第6～8 肋软骨曲面长度、最大平直部长度、宽度及厚度。曲面长度测量采用CPR 方法，先在冠状位MIP 图像上画中轴线，折曲处滚动换层标点，尽可能多的取点，然后通过重建后平直图像测量长度，每根肋软骨画取3 次中位线，测量长度取平均值（图1a）。最大平直部长度测量同法（图1b）。宽度测量采用VR图像和冠位MIP 图像，分别测取近胸骨端、中间部及近折曲端宽度，取平均值，2 种方法互相比对，差值过大则重新测量（图2）。厚度测量使用VR 图像垂直切取肋软骨断面，前中后部分别切取3 次，测量结果取平均值（图3）。

图1a，1b 分别为CPR 测量肋软骨曲面长度、最大平直部长度图2a，2b 分别为VR 图与MIP 图测量肋软骨宽度图3 VR 图测量肋软骨厚度

1.4 主观评价 由2 位经验丰富的胸部影像诊断医师共同分析图像并达成一致意见。肋软骨钙化的程度观察采用VR 重建图、轴冠位MIP 图，观察钙化所占表面积大小及实质钙化程度，分为轻、中、重度，并进行年龄分布统计。钙化程度划分标准：①轻度，仅有表面少量钙化斑点，以骨连接处为主；②中度，肋软骨表面钙化<50%，实质内可有少量钙化；③重度，肋软骨表面钙化和实质内钙化均>50%。变异系数是标准差/均值的百分比，可解决单位相同而平均数不同的数据组对比，通过变异系数可比较不同数据的离散程度。计算不同肋软骨各项测量数据的变异系数并取均值，以对比肋软骨形态差异变化。

1.5 统计学分析 应用SPSS 22.0 统计软件分析数据。计量资料以表示，组间对比行χ2检验，不同肋骨钙化程度行Friedman 检验，钙化程度与年龄分布行Pearson 相关性分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

双侧肋软骨对比具体数据见表1、2。对比左右两侧具体测量数据发现，同一受检者左右多个数据差异均无统计学意义，r值均较大，有明显的相关性。第7 肋软骨具有较大的平直部长度，平均曲面长度大于第6、8 肋软骨，且差异有统计学意义（P=0.001）；而第6 肋软骨的宽度和厚度最佳（均P<0.001）。

表1 150例受试者左右两侧第6～8 肋软骨详细情况（mm，）

表1 150例受试者左右两侧第6～8 肋软骨详细情况（mm，）

表2 左右侧肋软骨测量数据统计对比

不同肋软骨的变异系数均值见表3，可见第6 肋软骨变异系数均值最小，说明在不同个体之间形态差异最小；第8 肋软骨形态变异系数均值最大，说明不同个体间发育差异较大，发育较小者形成浮肋。同一肋软骨左右两侧变异系数差异不大。

表3 不同肋软骨变异系数均值对比

左右3组肋软骨的钙化程度差异无统计学意义（χ2=0.171，P=0.693），第6、7、8 肋软骨各自总体钙化程度行Friedman 检验，差异有统计学意义（χ2=63.354，P<0.001），第8 肋软骨的钙化程度较第6、7 肋软骨低，肋软骨的钙化程度与年龄呈一定相关性，钙化程度随年龄增长呈上升趋势（表4，5）。受检者检查剂量约（1.82±0.53）mSv，且医师主观评价图像质量均可达到诊断要求。

表4 肋软骨钙化例数与年龄分布 例

表5 肋软骨钙化程度与年龄分布相关性

3 讨论

完美的整形手术是医师和患者共同的心愿，完善术前检查、合理评估风险及个体化选材是迈向成功的第一步［4-5］。本研究受检者平均检查剂量约（1.82±0.53）mSv，明显低于常规CT 检查剂量，且图像质量清晰。以往整形患者术前多行常规X 线胸片检查，由于肋软骨密度较低，加之胸片重叠效应明显，对于肋软骨畸形或钙化分布观察受限，所以常规胸片检查对临床术前检查帮助不大。低剂量CT 图像分辨力高，三维后处理技术可更立体、直观地观察肋软骨的走行及解剖学形态特点［6-7］，明确分析肋软骨钙化程度，在整形患者没有基础疾病时，低剂量胸部扫描既可满足临床医师的选材观察，又可最大化降低患者所受的辐射剂量，所以整形术前低剂量CT检查越来越受到临床的重视。

本研究发现，第6 肋软骨较宽平，变异率较低，长度相对适中，且远离胸廓下缘，不会对胸廓产生影响。第7 肋软骨较长，是胸廓下缘的重要组成部分，手术截取后会使胸廓发生一定形变，有研究表明在儿童外耳再造术中切取肋软骨会造成胸廓畸形［8-9］。在成年人生长发育完全的状态下，仅选择1 根肋骨取材整形时，风险相对较小［10］，其外形变化不大。第8肋软骨由于变异性较大，各项解剖学特征无明显优势，通常不作为第一选择对象，但其钙化程度相对较低，当前两者因钙化不能满足临床需要时，可作为供体对象。通过钙化与年龄分析对比可以看出，肋软骨钙化规律与年龄有一定关系，即年龄越大，钙化程度越高，但r值较小，相关性较低，现阶段无法通过患者年龄乘以r值判断某一肋骨钙化程度，因此患者术前行低剂量CT 检查非常必要。

目前，大多数临床医师倾向于右侧取材，原因可能是左侧术区离心脏较近，会增加术中难度及风险，同时术后疼痛与心源性疼痛不易鉴别，对术后监护十分不利，这种选材习惯具有一定的临床依据，可作为优选的方法［11-13］。

综上所述，右侧第6 肋软骨可作为整形取材优选对象。术前行低剂量CT 扫描，利用多项三维后处理技术重建图像，可切实地观测肋软骨的各项解剖学特征［14-15］，依据临床需要择优选取目标对象，减少盲目性，还会显著提高患者对医师的信任感，缓解术前紧张焦虑情绪。