耳后带蒂舌形皮瓣联合自体肋软骨外耳轮支架修复杯状耳畸形

刘新刚 薄琳 刘玉红 苏法仁

武警部队山东省总队医院特色专业二科（济南250014）

杯状耳又称卷曲耳、垂耳或环缩耳，主要特征为耳廓上部的耳轮和耳舟向前下方卷曲，呈帘幕状垂落，约占先天性耳畸形的10%，双侧者多见[1]。Tanzer[2]（1975）依据畸形程度将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅱ型又分2个亚型（Ⅱa、Ⅱb型）。目前对于Ⅲ型畸形适合全耳廓再造已达成共识[3]，但Ⅰ、Ⅱ型畸形修复方法尚缺乏统一标准。2017年1月～2019年1月，我们应用耳后带蒂舌形皮瓣联合自体肋软骨外耳轮支架治疗15例Ⅰ、Ⅱ型杯状耳畸形患者，取得了良好疗效。报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组15例患者、男10例、女5例，年龄5～16岁，平均10.5岁，均诊断为杯状耳畸形，其中双侧耳畸形9例、单侧6例。根据Tanzer（1975）提出的分型标准：Ⅰ型3例、Ⅱa型4例、Ⅱb型8例。外耳道及鼓膜发育正常，听力正常。

1.2 手术方法

取仰卧位，全身麻醉生效后，患耳朝上，常规消毒铺巾，先于右侧季肋部取一长约3cm斜行切口，切开皮肤、皮下组织、肌层，暴露肋软骨，切取第8肋软骨备用，彻底止血，检查无活动性出血，胸膜无破裂，用剩余肋软骨重建右侧第8肋软骨，缝合软骨膜、分层缝合切口，无菌敷贴固定。于患侧耳后用美兰标记切口，先制作蒂在耳轮脚上部的耳后带蒂舌形皮瓣，在耳后设计“舌”形切口，切开皮肤、皮下组织，分离暴露耳后软骨，在软骨膜下制作耳后带蒂舌形皮瓣。在耳廓上部于杯状耳最严重处纵行全层劈开向下卷曲部分的耳廓软骨和耳廓前面全层皮肤至三角窝下缘处，完全松解耳廓向下卷曲部分的外耳轮、对耳轮和三角窝，松解至能完全展开后且在耳廓上部形成一个三角形楔形缺损为止。在耳轮切口处皮下分别向外耳轮的耳轮脚和耳垂方向沿外耳轮潜行剥离,形成皮下隧道。用所取肋软骨雕刻制作一长条状软骨，两头分别插入上端缺损处的外耳轮至耳轮脚，下端插入缺损处的外耳轮至耳廓中下部及耳垂外缘的皮下软组织内，形成新的耳廓上部的外耳轮软骨支架，以修复缺损处的外耳轮。将制作好的耳后带蒂舌形皮瓣向耳廓上部缺损处移行，覆盖软骨支架并与残耳皮肤切缘对位缝合，以修补耳廓上部三角形楔形缺损，Y型缝合切口，这样不但能使外耳轮周径延长，而且耳廓也得到了扩大，杯状耳得到了矫正。耳后创面过大时需移植游离皮片覆盖，在外耳轮与耳后切口之间置红霉素眼膏纱条固定塑形，无菌敷料加压固定。术后常规应用抗生素及改善微循环药物7天，按时换药观察皮瓣血运及成活状态，术后11天拆除全部缝线。

2 结果

术后切口均Ⅰ期愈合，术区无血肿、感染、皮肤坏死、软骨外露、复发等并发症发生。术后患者均获随访，随访时间6～12个月，平均9个月。术后耳廓形态良好，外耳轮舒展好，对耳轮走形逼真，耳甲腔扩大，三角窝结构清晰，耳廓大小接近正常，双耳基本对称，形态恢复良好，效果满意。见图1。

图1 患儿，男，9岁，右侧Ⅱ型杯状耳畸形手术前后照片对比。A:术前；B:美兰标记耳后舌形皮瓣切口的位置；C:已切开剥离的耳后舌形皮瓣切口；D:完全松解杯状耳向下卷曲的部分,在耳廓上部可见一个三角形楔形缺损；E:雕刻制作好的长条状外耳轮软骨支架；F:用雕刻好的外耳轮软骨支架修复外耳轮缺损，形成新的外耳轮；G:带蒂舌状皮瓣向上移行覆盖移植软骨；H:术后6个月耳廓形状Fig.1 The patient,male,nine years old,Comparison of pho‐tos before and after operation of Right with typeⅡcup-shaped ear deformities.A:Before operation;B:The location of inci‐sion of tongue shaped flap behind the ear marked with Meilan mark;C:The Incised and peeled incision of the tongue shaped flap behind the ear;D:Completely release the downward curled part of the cup ear,There was a visible triangular wedge defect in the upper part of the auricle；E:The carved long strip-shaped cartilage scaffold of the outer ear round;F:Repair the defect of outer ear round with the carved cartilage scaffold,forming the new outer ear round；G:The pedicled tongue flap moved upward to cover the transplanted cartilage;H:Shape of auricle at six months after operation

3 讨论

杯状耳是一种常见的耳廓畸形，其发病率在耳廓畸形中排第二位。杯状耳畸形发病因素是多方面的，主要是先天性因素引起的，如母亲怀孕期间接触有害因素、服用某些药物或病毒感染。杯状耳具有一定的遗传性，可伴有外耳道及中耳结构异常等[4]。严重杯状耳畸形可对患者容貌及佩戴眼镜等产生很大影响，会给患者及家属带来心理压力。耳廓卷曲前倾掩盖外耳道口者，应尽早实施手术矫正，避免影响患儿听力[5]。手术年龄一般在6周岁以上[6]。

临床Ⅰ、Ⅱ型杯状耳畸形修复方法很多，各种传统手术方法利弊差异较大，如何长期维持耳廓形态不变，避免软骨弹性回缩而致畸形复发,是杯状耳修复手术中需要解决的问题。Ⅰ型杯状耳畸形可用耳轮脚V-Y成形术[7,8]、耳软骨管法等手术方式，手术操作简单，可改善耳廓前倾畸形，但是不能延长耳廓周径[9]。对于Ⅱ型杯状耳畸形常用传统手术方式有软骨瓣交叉缝合法、改良“T”形软骨瓣法、耳甲腔软骨皮瓣旋转联合耳后舌形皮瓣转移[10]、悬吊法矫治杯状耳畸形[11]、耳轮软骨放射切开复位法[12]等，这些手术方式短期内效果都较为满意，但无法保证远期效果及避免畸形复发。有学者[13]提出当患侧远小于健侧者时，可考虑取健侧耳廓复合组织移植于患侧，使双耳形态基本一致。还有学者[14]利用肋软骨条支撑皮瓣，这样能够长期维持耳廓形态。

我们利用耳后带蒂舌形皮瓣联合自体肋软骨外耳轮支架、改良耳后切口及V-Y缝合法修复Ⅰ、Ⅱ型杯状耳畸形获得了较好的效果。与传统手术方式相比具有以下优点：①巧妙的运用了杯状耳耳后的皮肤，使耳后带蒂舌形皮瓣易于向前向上移行覆盖耳廓上部缺损，且蒂部较宽，保证了皮瓣的血运，具有耳廓软骨支架成活率高、耳后瘢痕隐蔽、修复后与周围正常肤色相近等优势。②自体肋软骨是目前首选的耳廓支架材料，雕刻的外耳轮支架能长期支撑耳廓的立体形态，有效复位了前倾及卷曲的耳廓，延长了外耳轮周径，增加了耳廓高度及宽度，形成新的外耳轮，同时扩大了耳甲腔、三角窝，这样做出的耳廓在形态、大小、位置等方面更接近于正常耳，术后不复发。③采用改良耳后切口及V-Y缝合法有效解决了切口张力过大，从而减轻了耳后皮瓣的瘢痕，避免术区破坏性大及形态不自然等弊端，有效控制耳廓上部直立的状态，同时起到完全松解畸形耳廓向前卷曲力量的作用。本手术方法的不足是手术创伤相对较大，需要取肋软骨，术后患侧耳轮略臃肿，僵硬,耳轮不能翻转的问题。因此对适应症的把握要准确，尤其对TanzerⅠ型畸形患者选择本方法要相对慎重，要与患者充分沟通后进行选择。

针对不同类型的杯状耳畸形，此手术方法在皮瓣制作、外耳轮软骨条支架制作以及耳廓上部纵形劈开的切口深度会有所区别，术前要针对各型杯状耳畸形患者进行个性化设计，术中尽量将杯状耳上部卷曲部分充分舒展，要考虑到双耳的对称性，必要时可联合其他术式或分期手术。

我们认为利用耳后带蒂舌形皮瓣联合自体肋软骨外耳轮支架修复杯状耳畸形，重建的外耳轮因有软骨支架永久支撑，术后远期效果理想，既解决了术后耳廓形态长期维持的问题，又避免了软骨弹性回缩而致畸形复发的问题。该手术方式充分有效复位了前倾及卷曲的畸形耳廓，延长了外耳轮周径，增加了耳廓高度及宽度，形成逼真的外耳轮，修复后耳廓形态近乎正常，解剖结构清晰，立体感强且竖立牢固，形状自然、美观，长期效果理想，是有效修复Ⅰ、Ⅱ型杯状耳畸形的手术方法之一，值得临床推广应用。