梅尼埃病合并良性阵发性位置性眩晕的视频头脉冲测试特征

王晋超唐亮章如新杨丽*

1复旦大学附属华东医院耳鼻咽喉科（上海200040)

2新疆维吾尔自治区人民医院耳鼻咽喉-头颈外科(乌鲁木齐830000)

良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal posi‐tional vertigo,BPPV)是临床上最常见的周围性眩晕。BPPV的病理生理是耳石自椭圆囊囊斑脱落，在半规管内可随内淋巴液移动，且对重力敏感[1]。不明原因的BPPV，称为特发性BPPV，而继发性BPPV往往继发于其他可使耳石脱落但不完全破坏半规管功能的内耳疾病。梅尼埃病(Meniere's disease,MD)是另一种常见的前庭疾病，其基本病理生理特征是膜迷路积水，常为继发性BPPV的病因[2-4]，且BPPV可发生在MD的任何阶段。梅尼埃病合并良性阵发性位置性眩晕(BPPV-MD)的临床特征，与特发性BPPV有别。

视频头脉冲试验(Video head-impulse test,v-HIT)是一种符合生理特征、快速诊断的前庭功能检测方法，通过计算眼速与头脉冲速度之比来研究高频时的前庭眼反射(Vestibulo-Ocular Reflex,VOR)，并对其量化，为冷热试验提供补充信息。vHIT的快速诊断和高准确性不仅有助于某些疾病眩晕发作期的诊断[5]，而且在非急诊情况下也有着重要的作用[6]。本研究旨在应用vHIT来评价BPPV-MD患者眩晕发作间期各半规管的功能状态，并探讨其可能的病理生理学机制。

1 材料与方法

回顾性分析2016年1月至2019年4月在新疆维吾尔自治区人民医院就诊的54例BPPV患者和19例明确的单侧MD患者。在BPPV患者中，15例既往明确诊断MD的患者归为BPPV-MD组，其余39例不明原因的、无其他内耳疾病的患者归为BPPV组；将19例单侧MD患者设为MD组。MD和BPPV的诊断基于2015年Bárány学会制定的诊断指南[7,8]。根据纯音听阈检测中0.5kHz，1kHz和2kHz三个频率的平均阈值(PTA)对BPPV-MD组和MD组患者进行分级：I期，PTA≤25 dB；II期，PTA为26-40 dB；III期，PTA为41-70 dB；IV期，PTA>70 dB[9]。排除标准为双侧MD、MD急性发作、中耳炎、失明、颈部活动度受限、前庭神经炎、迷路炎、迟发性眩晕和头颅外伤。记录患者的年龄、性别、病程、病变侧别、受累半规管、疾病分期、既往史、vHIT值和半规管轻瘫(Canal paresis,CP)。

1.1 vHIT测试方法

使用Otometrics公司的视频头脉冲仪进行检查，受试者佩戴装有视频眼震摄像头和内置传感器的头戴式眼镜，取坐位，距视靶1.5米。检查者站于受试者身后，双手扶其头部，在受试半规管平面做甩头 15～20次，幅度 10°～20°，峰速度为 100°-300°/s。检测顺序为水平半规管(Horizontal semi‐circular canal,HSC)、后半规管(Posterior,PSC)和前半规管(Anterior,ASC)。甩头动作的方向和时机是随机、被动、无规律和不可预知的。完成测试后，计算机程序记录并分析眼球运动角速度和头部运动角速度，计算头动峰速度在60ms时VOR增益(眼球运动角速度/头部运动角速度)，以及眼动和头动角速度的回归曲线斜率；以水平半规管增益＜0.8，垂直半规管增益＜0.7[10]，以及出现半数以上的代偿性扫视波为异常。

1.2 冷热试验

患者取仰卧位，头抬高30°，使水平半规管垂直于地面，佩戴眼震视图眼罩，分别往双耳外耳道内灌入温水(44℃)和冷水(30℃)4次，每次灌注持续时间为30秒。应用Synasys公司的眼震电图仪记录温度性眼震最大慢相角速度，以一侧半规管CP值>25%为异常[11]。

在眩晕发作间期的同一天内完成vHIT和冷热试验，先行vHIT，30至45分钟后行冷热试验。

1.3 统计分析

2 结果

三组之间一般信息的比较(表1)。各组之间在年龄、性别、平均病程、病变侧边，疾病分期和治疗方面进行对比，无统计学差异(P>0.05)。BPPV-MD组和BPPV组在PSC和HSC受累及例数上有统计学差异(P<0.05)。三组患者的CP平均值、CP异常例数、代偿性扫视波例数和vHIT异常率相比，有统计学差异(P<0.05)。

表1 三组患者一般信息的比较Table 1 Demographic data of the three groups

2.1 三组间vHIT的比较

BPPV-MD组患侧HSC-VOR值(0.81±0.17)比BPPV组(0.97±0.09)和MD组患侧的数值(0.98±0.16)低(P<0.05)；BPPV-MD 组 患 侧 PSC-VOR 值(0.85±0.15)比BPPV组患侧的数值(0.97±0.12)低(P<0.05)。三组对比患侧ASC-VOR值，差异无统计学意义(P>0.05)(图 1A)。

在BPPV-MD组，9例患者出现代偿性扫视波，其中6例(40%)的VOR增益低于临界值，含4例HSC-VOR和1例PSC-VOR降低，及1例表现为患侧HSC-VOR和PSC-VOR均降低；左右侧受累各为3例；II期患者1例，III期3例，IV期2例。患侧HSC-VOR值(0.81±0.17)和健侧(0.94±0.10)对比存在统计学差异(P<0.05)，而两侧PSC-VOR值和ASC-VOR值相比无统计学差异(P>0.05)(图1B)。

在BPPV组，8例患者出现代偿性扫视波，其中有3例(7.69%)VOR增益表现异常，2例为HSCVOR降低，1例为PSC-VOR降低；2例为右侧受累，1例为左侧受累。患侧和健侧HSC，PSC和ASC的VOR增益相比无统计学差异(P>0.05)(图1C)。

在MD组，2例患者(10.53%)的HSC-VOR增益降低并代偿性扫视，左右侧受累及各1例，III期、IV期各1例。健侧和患侧PSC-VOR值对比(0.91±0.08 vs 1.02±0.11)存在统计学差异(P<0.05)；而两侧ASC-VOR值和HSC-VOR值相比无统计学差异(P>0.05)(图 1D)。

图1 三组患侧vHIT值对比(A)，BPPV-MD组(B)，BPPV组(C)和MD组(D)患侧和健侧vHIT值对比。HSC=水平半规管，PSC=后半规管，ASC=前半规管，BPPV-MD=梅尼埃病合并良性阵发性位置性眩晕，BPPV=良性阵发性位置性眩晕，MD=梅尼埃病Fig.1 Comparisons of vHIT gains on the affected sides among three groups(A).Comparisons of vHIT gains on the affected and unaffected sides of the BPPV-MD group(B),the BPPV group(C)and the MD group(D).All data were ex‐pressed as mean±SD.*P<0.05,**P<0.01HSC=Horizontal semicircular canal,PSC=Posterior semi‐circular canal,ASC=Anterior semicircular canal,BPPVMD=Benign paroxysmal positional vertigo associated with Meniere's disease,BPPV=Benign paroxysmal positional ver‐tigo,MD=Meniere's disease

BPPV-MD组患侧的三个半规管的CP和VOR增益之间未发现显著相关性(图2)。

图2 (A)BPPV-MD组患侧HSC-VOR与CP之间的相关性(r=-0.375，P=0.169)。(B)BPPV-MD组患侧PSC-VOR与CP之间的相关性(r＝-0.287，P＝0.300)。(C)BPPV-MD组患侧ASC-VOR与CP之间的相关性(r=0.222，P=0.426)。Fig.2 Correlation between CP and vHIT gains of the affected HSC in BPPV-MD group(r=-0.375,P=0.169).(B)Correlation between CP and vHIT gains of the affected PSC in BPPV-MD group(r=-0.287,P=0.300).(C)Correlation between CP and vHIT gains of the affected ASC in BPPV-MD group(r=0.222,P=0.426).

2.2 ROC曲线分析

以BPPV-MD组健侧vHIT数值为基准，通过ROC曲线分析计算vHIT在BPPV-MD疾病诊断中的敏感性和特异性，结果显示曲线下面积为0.87(95%CI 0.77～ 0.97)，敏感性和特异性分别为87%和80%(图 3)。

图3 以BPPV-MD组健侧耳为基准，BPPV-MD患侧vHIT的受试者工作特征(ROC)分析曲线，曲线下面积为0.87Fig.3 Receiver operating characteristic curves of vHIT for identifying BPPVMD in the affected ears.The area of under the curve was 0.87.

3 讨论

此次研究的主要目的是应用vHIT来评估BPPV-MD患者在眩晕发作间期的半规管功能，并与MD和特发性BPPV患者进行对比。结果表明，BPPV-MD组患者的患侧HSC-VOR和PSC-VOR增益较低，BPPV-MD组vHIT异常率(40%)要高于MD组(10.53%)和特发性BPPV组(7.69%)。

关于vHIT在BPPV诊断应用中的报道较少，在Çinar等[12]学者的研究中，有2例PSC-BPPV患者表现为PSC-VOR降低，比较BPPV组和对照组VOR增益，无显著差异。Fallahnezhad等人对29例单侧PSC-BPPV患者进行了评估，16例PSC-VOR降低(<0.7)，但HSC-VOR均正常[13]。本研究中，特发性BPPV组中有3例患者(2例PSC-BPPV和1例HSCBPPV)vHIT值降低。在BPPV的发病过程中，椭圆囊囊斑内脱落的耳石碎片随着内淋巴液流动嵌于半规管的狭窄部位，引起半规管不完全阻塞，表现出类似于“低频滤波器”的功能，即壶腹嵴对低频刺激敏感，而对高频刺激欠敏感[14,15]。Carr的研究表明[16]，PSC-BPPV患者行后半规管填塞后，PSCVOR值明显降低。

vHIT在MD病程中是波动的，于急性发作期，可表现为正常、降低或增高[17]。在我们的研究中，MD组有2例表现为患侧HSC-VOR值降低，未发现患侧vHIT值增加病例，这与眩晕间期内接受检查有关。Van Esch等[18]人报道，在89例MD患者中，Ⅰ～ Ⅳ期出现vHIT异常率分别为0(0/3)、20%(3/15)、23%(13/56)和38%(5/13)，提示vHIT异常与疾病分期有关，而与病程无关。本组2例vHIT值下降的患者中，III期和IV期各1例。研究表明，MD初期主要影响内耳外周区域，导致冷热试验异常，随着疾病的进展，内淋巴积水的压力效应可导致壶腹嵴的损伤[19]，使壶腹-内淋巴系统变得更加敏感[20]；于MD晚期，迷路内感觉细胞发生不可逆损伤，VOR增益降低。垂直半规管非壶腹端在进入前庭前合并为总脚，这为膜迷路积水提供了一定的缓冲空间，而水平半规管并不具备类似解剖学特征。因此，水平半规管更容易受到机械性压力传导损伤[17]。

据文献报道，BPPV-MD的患病率在3.2%至44%之间[21]。在此次研究中，BPPV-MD组中6例患者VOR值降低，5例累及HSC，2例累及PSC(1例为患侧HSC-VOR和PSC-VOR均降低)；患侧HSCVOR值较健侧低，而两侧垂直半规管相比，差异无统计学意义。

BPPV-MD的病理生理学机制可能是膜迷路积水对耳石器的损伤[22]。膜迷路积水膨胀后，球囊最易受到损伤，椭圆囊次之，而半规管对其抵抗力最强。内淋巴压力明显升高，可致前庭膜、球囊膜破裂，引起椭圆囊和球囊表面变形扭曲或局灶缺血，损伤椭圆囊和球囊囊斑，严重者可发生囊斑纤维化，造成囊斑永久性损伤[22]，致使耳石脱落；另外，膜迷路反复膨胀后弹性减弱，耳石与膜迷路发生粘连引起部分阻塞或狭窄[18]。大多数学者认为BPPV继发于MD[2]，但Paparella[23]认为MD也有可能继发于BPPV，因为脱落的耳石会阻碍内淋巴的纵流，使内淋巴吸收减少，导致内淋巴积液。在BPPV-MD组，6例vHIT值降低的患者其MD症状均在BPPV发作之前出现，我们较为认同膜迷路积水损伤耳石器官是BPPV-MD的发病机制。Luryi[24]的研究表明，BPPV-MD患者更易累及HSC；这与我们的研究结果相似，BPPV-MD组有10例患者HSC受累及，高于BPPV组(P<0.05)。

此外，通过ROC分析，vHIT诊断BPPV-MD的敏感性和特异性分别为87%和80%。鉴于BPPVMD组病例较少，ROC分析的结果并不意味着vHIT可以成为该病的确诊检查之一，但可指导临床医师将其纳入常规前庭功能检查，协助提高BPPV-MD的诊断率。在BPPV-MD组中，未发现CP值和VOR增益之间存在显著相关性，其原因为冷热试验属于低频功能检查，vHIT属于高频功能检查，两者评估的频率范畴不同；但两者是互为补充的关系，结合两种方法可以提高BPPV-MD的阳性检出率。

综上，本研究结果显示BPPV-MD比单纯MD及BPPV更易出现VOR增益下降，其中水平半规管较垂直半规管更易受累。但本研究病例较少，仍存在缺陷，有待于多中心大样本量的临床研究进一步证实，并得出更有说服力的结论。