122例听神经瘤患者听力受损相关因素分析

姚安会刘羽阳王本瀚张家墅赵悦攸娜许百男张军*

1解放军总医院第一医学中心神经外科

2解放军第988中心医院

听神经瘤，又名前庭神经鞘瘤，其起源于第8对颅神经的轴突髓鞘细胞——雪旺氏细胞，年发病率约为百万之19，占桥小脑角区肿瘤的90%[1]。听神经瘤的治疗主要包括：手术切除、立体定向放射治疗、观察[2]。随着显微手术的进步，听神经瘤的手术治疗效果有了显著的提高，但是在全切肿瘤的前提下保护好面听神经的功能仍然具有一定的难度，尤其是听神经功能的保护[3,4]。目前对于听神经瘤患者听力受损的相关因素还不完全明确，为此，我们回顾分析了我科室2017年6月至2019年6月122例单侧听神经瘤患者听力相关资料，汇报如下:

1 临床资料

本组病例男性52例，女性70例。平均年龄48.3±12.2岁，年龄最大72岁，最小16岁。左侧65例，右侧57例，均为单侧病变。所有患者均行颞骨CT、头颅MRI扫描，并进行言语识别率、纯音测听检测。

2 方法

按照美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)的标准，根据患者患耳的纯音测听≤50dB、言语识别率≥50%，将122例患者分为实用听力组(n=39)和无实用听力两组(n=83)，测量以下各参数。

内听道长：测量颞骨CT中内听道底至内听道口中点的距离(图1A)，包括正常侧与患侧。

内听道宽度最大径：内听道口切迹连线(图1A)，测量正常侧与患侧数据。个别患者出现内听道中部的宽度大于内听道口处的宽度，类似“葫芦状”，我们进行了校正，取最大处做比较，同时对侧测量处也进行相应移位测量。内听道扩大比例=(患侧内听道宽-正常侧内听道宽)/正常侧内听道宽。

肿瘤大小(包括内听道内肿瘤)：通过MRI T1+C数据测量内听道底内肿瘤至脑干侧延伸的最大的距离(图 1B)；

不包括内听道肿瘤大小：将内听道内肿瘤排除后，各方向的最大径(图1B)；

脑干受压的程度：将双侧内听道后缘的连线，然后测量双侧面听神经复合体出入桥脑处至中线的距离的差，表示肿瘤将桥脑推移距离，来反应脑干受压程度(图1C)。

肿瘤囊变情况：分为纯实性、囊变≤50%、囊变＞50%三组进行统计。

3 统计学分析

4 结果

肿瘤大小：测量两组患者包含内听道内肿瘤的大小，实用听力组为2.83±0.76 cm，无实用听力组为3.01±0.84 cm，两组间无明显差异(P=0.25)。同时我们测量了不包含内听道内肿瘤的最大径，实用听力组为2.57±0.86 cm，无实用听力组为2.72±1.14 cm，两组间无明显差异(P=0.48)(图2B,C)。

肿瘤囊变比例：对肿瘤囊变分为三类：实性、囊变≤50%、囊变＞50%；实用听力组患者数分别为21（53.9%），16（41%），2（5.1%）；无实用听力组分别为38（45.8%），28（33.7%），17（20.5%），无实用听力组囊变比例更大，校正检验卡方值为4.95，P=0.08；提示囊变可能与患者听力受损有关，但两组间无统计学意义。

瘤周水肿情况：根据MRI T2像判定有无瘤周水肿，结果显示：实用听力组瘤周水肿占比为3/39（7.7%）；无实用听力组占比为7/83（8.4%）；校正卡方值0.014，P=0.91；二者之间无统计学意义。

内听道长：正常侧内听道长，实用听力组为1.21±0.14cm；无实用听力组为1.18±0.15cm，二者无明显差异(P=0.38)；患侧内听道长，实用听力组为1.22±0.17cm，无实用听力组为1.23±0.17cm，二者无统计学意义(P=0.75)(图2A)。

内听道宽：实用听力组正常侧内听道宽为0.89±0.21cm，患侧内听道宽为1.22±0.26cm，可见患侧内听道较正常侧扩大明显，P＜0.001；无实用听力组正常侧内听道宽为0.82±0.16cm，患侧内听道宽为1.32±0.28cm，患侧内听道较正常侧扩大明显，P＜0.001(图2D)；进一步比较两组内听道扩大的程度，发现无实用听力组扩大65±37%，较实用听力组(41± 34%)扩大更明显，P＜0.001(图2E)。

脑干受压程度：测量双侧面听神经复合体出入桥脑处至中线的距离的差，实用听力组为0.93±0.79 cm，无实用听力组为1.08±0.91cm，两组间无明显差异(P=0.38)(图 2F)。

同时我们通过MRI T2像观察内听道底有无脑脊液，统计有脑脊液、无脑脊液占比；发现实用听力组有脑脊液占比为8/39（20.5%）；无实用听力组为9/83（10.8%）；卡方值2.09，P=0.18。两组之间无统计学意义。

图2 两组患者听力相关因素统计结果：A，内听道长度统计；B，包含内听道内肿瘤的肿瘤大小统计；C，不包含内听道内肿瘤的肿瘤大小统计；D，内听道宽度统计；E，内听道扩大比例统计；F，桥脑受压移位统计。Fig.2 Statistic results of preoperative hearing related factors between the two groups:A,length of the internal acoustic canal;B,size of tumor including that in the internal auditory canal;C,size of tumor excluding that in the internal auditory canal;D,width of internal auditory canal;E,enlarge percentage of internal auditory canal;F,displacement of the brainstem.

将上述各因素进行回归分析，结果显示：内听道扩大比例与听力受损明显相关(P=0.007)。提示内听道扩大程度为听神经瘤患者听力受损的危险因素。

5 讨论

由于显微手术技术的进步，听力的保留成为听神经瘤手术追求的目标，但听神经瘤患者听力受损的机制还不十分明确，前期的研究考虑术后听力的保留与肿瘤大小[5]、手术入路[6,7]、肿瘤神经起源[8]有关。Samii A课题组早期的研究报道术前听力与肿瘤大小、体积、冠状位直径及内听道肿瘤生长程度、肿瘤位点有关[9]。研究报道起源于前庭下神经的听神经瘤术后听力损伤可能性更大[8,10]。同时术前有无实用听力也是术后听力能否保留的十分重要因素[11]。而Berrettini S等根据肿瘤起源在内听道内的位点分为：内侧、中间、外侧三组，其认为起源位点与临床听力表现明显相关[12]。不同的是Pennings R等通过观察47例听神经瘤患者平均3.6年，发现纯音测听及言语识别率有所损害，但仍有74%的患者具有实用听力，同时其发现听力损害与肿瘤的起源位点(内侧、中间、外侧)以及肿瘤的生长状态(稳定、生长、缩小)无明显关系[13]，由于该研究只纳入了47例患者，易引起统计误差。Lovato A等研究报道听神经瘤起源位点、肿瘤大小与听力无明显关系，肿瘤生长速度与听力受损程度明显相关，生长速度≥2.16 mm/年的患者听力受损明显。Matthies C等的研究报道肿瘤前后径、内听道后壁长、内听道宽与术后听力明显相关[15]。Miller M等根据耳蜗内FLAIR信号进行分组，研究发现与明显高信号组相比，有限高信号组具有较好的临床听力表现[16]。有报道对内听道内压力进行研究，术中打开硬膜，暴露肿瘤后，在进行任何操作前，将压力探头置入内听道，测得内听道内压力[17,18]。这两个研究发现类似的结论：内听道内压力波动较大(0-45mmHg)，内听道内压力与肿瘤在内听道内延伸程度有关，与肿瘤大小无关；听力较好组的内听道内压力较小[17,18]，提示内听道压力可能与患者听力受损有关。本文的结果发现内听道扩大程度与术前听力损害程度明显相关，囊变比例则可能相关；与肿瘤大小、内听道内有无脑脊液等无明显关系。与肿瘤大小无明显关系可能与组内差异较大有关。通过回归分析，我们发现内听道扩大程度可作为听神经瘤患者术前听力受损的危险因素，这为术中内听道的充分减压策略同时保留听力提供依据，这与Samii A课题组最近发表的结果类似[19]。临床中听神经瘤患者听力受损大部分是慢性的过程，也有部分为突发性的听力受损[4]，为此我们假设：生长过程中对耳蜗神经产生挤压，后者承受挤压的能力具有一定临界值，当达到阈值后，听力开始受损。该假设仍需新的研究证实。