空心钉与钢板内固定治疗老年后踝骨折的疗效

唐承杰，李 峰，秦 思，贾军锋，乐劲涛，杜 丹，易 松

后踝具有增加胫距关节面、限制后踝向后移位、稳定踝关节的作用，后踝骨折处理不当可以引起踝关节骨关节炎、疼痛、功能障碍等问题。本研究对四川省骨科医院2014年7月～2016年12月收治的87例老年后踝骨折患者资料进行分析，比较空心钉及钢板内固定治疗的效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组87例，男32例，女55例，年龄70～89岁。均为低能量损伤，且为累及后踝的踝关节骨折。手术指针为累及后踝≥1/4，关节面错位>2 mm，下胫腓联合韧带损伤或存在下胫腓联合不稳定。骨密度检测提示：骨质疏松37例，严重骨质疏松45例，骨量正常5例。依据内固定方式不同将患者分为空心钉组和钢板组。① 空心钉组：48例，男19例，女29例，年龄70～88(77.94±9.13)岁；② 钢板组：39例，男13例，女26例，年龄70～89(78.88±8.26)岁。两组患者性别比例、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备检查血常规等指标评估患肢隐匿性出血情况；对合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭的患者予以对症治疗。跟骨结节骨牵引协助复位，予以踝关节消肿治疗。完善X线、CT+三维重建检查，了解骨折复位情况，评估踝关节皮肤条件；依据骨折端情况适时调整牵引重量及力线。伤后至手术时间为4～14 d。

1.3 手术方法全身麻醉。患者仰卧位。① 空心钉组：常规入路，先固定外踝及内踝；再于踝关节前方做一小切口，分离软组织，后踝骨折块复位后置入1～3枚空心钉。② 钢板组：先固定外踝及内踝，再固定后踝。后踝固定多选用后外侧切口，在腓骨后缘和跟腱外侧缘之间纵向切开皮肤，暴露后踝骨折，注意保护腓肠神经及小隐静脉，清除骨折端嵌入软组织，给予钢板固定。

1.4 术后处理常规给予抗生素预防感染72 h(伤口情况欠佳者延长使用)。术后依据具体病情及影像复查结果指导患者功能锻炼。术后6～8周开始扶拐下地部分负重行走，3～4个月后完全负重行走。随访观察术后3周并发症情况，术后12个月采用AOFAS 评分、疼痛VAS评分、足部对线评分评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间12～18(15.12±3.72)个月。骨折均愈合，术后无切口感染、骨不连、内固定切出及断钉。术后3周并发症(肺部感染、尿路感染等)钢板组15例，空心钉组9例，发生例数两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后12个月，AOFAS评分及VAS评分两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，足部对线评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。末次随访时，患者满意率空心钉组和钢板组分别为97.9%(47/48)、94.9%(37/39)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 老年踝关节骨折特点有学者认为踝关节骨折手术治疗较非手术治疗效果更佳[1-2]，然而对于老年后踝骨折的固定方式并未达成共识。老年患者围手术期管理复杂，手术风险大，手术方式难以取舍，骨质疏松使手术过程变得更加复杂。Richard et al(2002年) 研究发现年龄>50岁，40%的女性和14%的男性存在骨质疏松骨折的高危因素。骨质疏松性踝关节骨折患者的全身骨量减少，骨骼微结构异常[3]，骨骼刚度降低，对内固定物的把持力下降，可能造成内固定物松脱或者骨折块再移位。

表1 两组术后12个月AOFAS评分、VAS评分、足部对线评分比较[分，

图1 患者，女，75岁，左踝关节骨折A.术前X线片，显示后踝及外踝骨折，外踝向后、向外侧移位，后踝累及1/3，骨折块分离移位；B.行钢板固定术后X线片，显示后踝及外踝骨折对位对线较好

图2 患者，女，78岁，右踝关节骨折A.术前X线片，显示三踝骨折；B.行空心钉固定后踝术后X线片，显示骨折对位对线可

3.2 手术内固定后踝为下胫腓联合附着点，其与外踝共同维持下胫腓、踝关节稳定[4]，其中下胫腓后韧带在维持下胫腓联合稳定性方面发挥重要作用。后踝骨折导致下胫腓联合后韧带失去有力的附着点，造成踝关节失稳[5]，致使后期出现创伤性骨关节炎等。Papachristou et al(2003年)研究踝关节轴向负荷，认为胫骨远端关节面应力主要集中在中央2/4，而关节面的后1/4几乎不承受负荷。骨折波及范围超过踝关节1/4，则意味着踝关节承受负荷的关节面减少，单位面积承受的压力增大，关节内接触应力的中心将会向前和内侧移位。Tejwani et al[6]认为，踝关节后踝骨折块的复位对于踝关节稳定性而言，比下胫腓联合韧带的作用更加值得信赖，因为后踝可以为下胫腓提供70%的刚度，后踝骨折块复位对于踝关节稳定具有极大辅助作用。

术中应先复位固定外踝及内踝，使踝关节内、外侧处于稳定的状态，再使用克氏针经过前路临时固定后踝骨折块，空心钉微创固定后踝，因为下胫腓联合后韧带及跟腱的限制作用，使拉力螺钉加压作用得以保证。但对于置入螺钉的长度需要仔细测量，使用旋转C臂机进行多角度透视、确保一次性成功置入螺钉，避免对骨质疏松部位的反复操作，刺激产生踝关节周围软组织损伤等风险。王旭 等[7]在对骨质疏松后踝骨折内固定术后正常步态生物力学研究后指出，踝关节处于中立位时，骨折面积超过1/3且骨折块的高度>19.3 mm，螺钉固定组及钢板固定组都表现出较大位移，且两组间比较差异无统计学意义。本研究中两组老年患者术后均骨折愈合，无骨折再移位，考虑可能与老年患者低能量外伤导致后踝骨折块较小有关。

3.3 术后锻炼老年骨折患者因为骨质疏松，消化道吸收功能较年轻患者弱，骨折愈合时间延长，尤其是软骨痂向硬骨痂转变所用的时间可能更长。故术后应注意定期摄X线片复查，并遵医生指导行功能锻炼。

本研究中，术后12个月的AOFAS 评分、VAS评分、术后并发症发生例数空心钉组均优于钢板组，考虑主要因为钢板组患者术中创伤较大，且钢板在后踝对周围软组织产生刺激[8]，导致踝关节疼痛，故拒绝行更多的功能锻炼。但是本研究未对两组患者累及后踝的面积进行统计分析，同时样本量较少，远期疗效还需要长期随访。