处方前置审核模式的实践与评价

杨 滢

随着现代信息化的迅猛发展，国内医疗机构相继实施电子处方，患者在医院就医流程得到了相应改变，即临床医师开具处方后，处方信息自动进入划价处，患者拿着诊疗卡去划价处扣费，然后可以拿着诊疗卡去药房取药。在这一模式下，临床药师进行事后处方点评发现经常出现用药不合理处方。根据WHO统计，在全球有约30%的死亡患者是因不合理用药引起的，而在我国，每年约有250万住院患者的死亡与药物不良反应有关[1]。处方前置审核能够对问题处方的干预实现前移，从源头上降低不合理处方的发生率，最大限度保证患者的用药安全。本文对处方前置审核系统以及药师工作站的应用流程进行介绍，并对处方前置审核模式的实践效果进行评价。

1 处方前置审核系统简介

1.1 处方前置审核系统整体架构处方前置审核系统是指将“用药合理性实时审核功能”置于临床医师工作站与临床药师工作站之间，在临床医师开具处方前，在“临床合理用药专业知识库”以及“用药合理性审核引擎”的基础上，审核系统对处方用药进行快速、实时的事前审核，并以审核处方问题设置的严重程度为依据，提供临床医师以及审方药师快速、实时的警示信息。临床药师对系统审核出现的问题处方进行药学干预，可在线与临床医师进行实时沟通，在药师与医师尚未协商一致之前，医师不能将处方提交至划价系统，处方前置审核系统可以实现对问题处方实施“第一时间干预”，能够从源头上降低不合理用药的发生率[2]。临床合理用药专业知识库对临床医师处方合理性的审核，是处方前置审核系统的依据，系统审核质量的高低与合理用药专业知识库的内容有关。但是，有些医院在评价处方是否合理方面有其独特的标准，这与审核标准不完全相同，在实际审方工作中，有可能会出现“假阳性”或者“假阴性”现象，“假阳性”即实际用药合理但是系统审核出问题；“假阴性”即实际用药不合理但是系统没有审核出来。为了避免这种现象的出现，有医院开发出可以实现自主维护的处方审核系统，并对有冲突的审核实现实时协调，降低审核的假阳性或者假阴性的发生率，提高合理用药审核的精细度[3]。

1.2 处方前置审核系统的工作流程由于医院门诊患者较多，临床医师工作量很大，患者看病时间有限，这就要求审核系统的工作时间必须在相对短的时间内，既不影响临床医师的正常诊疗时间，又能有效降低不合理用药。故目前处方前置审核的规则为三级警示级别设置[4]，采用刚性拦截与柔性干预结合的审核模式。临床医师在门急诊开具处方后，立即进入处方前置审核系统进行审核，审核系统会依据数据库内的规则在200 s内对处方以及医嘱等20多项的内容进行自动审核；如果处方合理，医师工作站可以将处方传送至划价处，患者可持诊疗卡去划价处缴费，然后去药房取药；如果审核系统审核处方为不合理的，审核系统会将处方传送至审方药师，审方药师对处方进行人工审核，审方药师可以与临床医师进行线上沟通，并在15 s内完成，超过时间，处方将会自动传送至划价处。审核系统设置有快捷回复这一选项，可根据用药指南、用药说明书等进行直接勾选。对于经由人工复核后尚未通过的处方，临床医师可以对处方进行修改，或者医师会将处方强制传送至划价系统，强制生成的处方会被审核系统记录，事后可以进入处方点评环节[5]。

1.3 处方审核药师的资质与培训处方审核药师为初级以上职称的调剂药师以及临床药师，调剂药师应具备调剂工作经验或处方点评工作3年以上；实施处方前置审核系统前，应对处方审核药师进行培训，应参考医院相关科室用药情况以及相关用药指南与临床治疗原则，对处方进行审核时，应将不合理用药的原因进行汇总分析，并依据汇总分析内容进行集中培训。与此同时，组织科室内青年药师进行集中培训，临床药师点评小组对电子处方开展事后点评，以期培养审核药师的队伍，提高合理用药审核总体实力[6]。

2 处方前置审核系统的优势

2.1 缩短患者的领药时间传统审方模式下，临床医师开具处方后直接进入划价处，患者缴费后直接去药房取药，窗口药师对处方进行审核，如果发现处方存在不合理用药的现象，患者需要多次往返于医师诊室、划价处、药房之间，患者领药程序繁琐，时间较长；处方前置审核模式下，患者只需要经过缴费与领药2个环节就可以取得处方开具的药品，缩短了患者的领药时间。

2.2 对不合理用药的处方修改流程进行简化处方前置审核系统是借助于信息系统支持的合理用药软件与药师审核模式相结合完成处方前置审核，信息系统对临床医师开具的药物以及医嘱进行筛选与审核，经系统审核合理的处方才可进入划价处，对于疑似不合理的处方，则传送至审方药师进行再次审核，审方药师与医师在线沟通，协商一致后才可进入划价处，对于不合理用药的处方以及医嘱的修改由临床医师与审方药师在线沟通或电话沟通来实现，不需患者参与，提高了患者的就诊舒适度[7]。

2.3 合理用药系统的不断更新合理用药软件的运行需要信息化数据的支持，根据合理用药指南以及专家共识，合理用药软件可以实现药品信息数据的定期更新；合理用药软件的使用者还可以根据医院具体情况实现个体化配置，比如超说明书用药的基本信息、临床试验用药的基本信息以及经过临床医师论证后判定为合理用药的基本信息等[8]。且随着使用时间的推移，合理用药软件会得到不断的更新与完善，最终会与使用者的用药习惯实现统一[9]。

2.4 用药不适宜处方得到有效降低目前，国内医院在实施处方前置审核系统的过程中，构成不合理处方的主要因素为处方药物用法用量不合理、临床诊断不全、无适应证用药等，而传统处方审核模式下，构成不合理处方的主要因素是用药不适宜处方，如临床医师没有按照抗菌药物管理规定开具处方、遴选药品不适宜或者临床医师开具特殊管理药品时没有执行国家相关规定等[10]。医院实施处方前置审核系统，系统可借助合理用药软件对用药不适宜处方进行事前干预与警示，与此同时，合理用药软件可以将药品说明书以及合理配伍等用药信息提供给临床医师，供医师进行查询。实施处方前置审核系统后，不合理处方中用药不适宜处方得到有效降低[11]。

2.5 对审核药师的专业素质要求增高在处方前置审核模式，医院药学部需要增设审核药师岗位，审核药师需要依据专业素质、医院相关政策、临床用药指南、药品说明书等信息判断处方的合理性[12，13]。审核药师需要具备专业能力强、善于学习、应变能力强的综合素质。

3 处方前置审核系统的应用效果

王娟等[2]通过收集2017年6月—12月首都医科大学宣武医院应用处方前置审核系统进行门急诊处方点评的资料，与2016年6月—12月未使用该系统进行门急诊处方点评的资料进行对比研究，发现该院应用处方前置审核系统后，处方合格率得到有效提高，通过处方前置审核系统自动拦截后，未出现用药剂量、用药频率以及用药时间错误等用药问题；且医院实行处方前置审核后，医师满意度得到有效提高。李新芳等[4]通过收集伊犁哈萨克自治州友谊医院门诊药房实施处方前置审核后的运行样本，与未实施这一审核模式相比，对不合理处方进行了有效干预，有效避免了用药不合理的问题。李鑫等[14]通过回顾性分析对第二军医大学附属长征医院于2017年6月—8月实施处方前置审核系统后的应用效果进行研究，发现处方前置审核系统能够规范临床医师的处方行为，提高处方的质量，保证患者的用药安全,处方前置审核系统还可以有效提高处方的合格率。处方前置审核系统实现了药师工作模式的转变，有效将用药风险拦截在处方形成之前，规范医师的处方行为，提高合理用药的水平。处方前置审核系统为审方药师提供了完整的医药信息数据库，包含药品说明书、抗菌药物临床应用指导原则、医药相关法律法规等[15]。

4 小结

由于处方前置审核系统是由编程设计所得，程序具有机械性，可能出现一些系统漏洞与不合理性；还由于系统不能实现对医师诊断简称、英文缩写的匹配，需要审方药师进行复审；另外，还由于审核药师专业素质有限以及主观判断差异，会严重影响处方审核的工作效率；还由于合理用药信息数据不够全面或者信息更新不及时，会出现假阴性或者假阳性不合理处方。目前，处方前置审核处于发展初期阶段，我们只有做到正确认识其缺点与不足，才可以推动处方前置审核的发展，保障合理用药水平。