新型冠状病毒肺炎疫情期间妇科恶性肿瘤腹腔热灌注化疗的思考

石雯，王茂彩，陈姗

腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）作为腹腔内肿瘤的治疗手段之一，最初应用于消化道肿瘤腹膜腔转移者，目前已广泛应用于妇科恶性肿瘤领域，尤其在妇科恶性肿瘤晚期腹腔转移和恶性腹水的控制方面获益明显。2019年12月以来，新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）肺炎（COVID-19）在我国及境外多个国家流行，妇科恶性肿瘤患者是易感的高危人群，现对如何在疫情期间最大程度地降低或避免患者、家属及医护人员之间的交叉感染，安全有效地开展HIPEC进行综述。

1 COVID-19与HIPEC概述

1.1 COVID-19 我国国家卫生健康委员会将2019-nCoV感染的肺炎命名为COVID-19，其作为急性呼吸道传染病已被我国纳入乙类传染病范畴，按照甲类传染病处理，2020年2月11日世界卫生组织（World Health Organization，WHO）宣布由 2019-nCoV引发的疾病称为2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019）”[1-3]。2019-nCoV 属于 β 属冠状病毒，所有人群对其普遍易感。COVID-19主要通过呼吸道飞沫及密切接触传播，也存在气溶胶、粪口等传播途径可能，潜伏期为1～14 d，多数为 3～7 d，极个别病例的潜伏期可长达24 d，以发热、干咳、乏力为主要临床表现，也可伴有鼻塞、流涕、咽痛和或腹泻等症状[3-5]。

1.2 HIPEC概述 HIPEC是通过一定的温度、在一段时间内将配有化疗药物的灌注液通过不断循环灌注到肿瘤患者腹腔内来进行腹腔内肿瘤治疗的一种技术手段[6-7]。HIPEC自1980年被Spratt等[8]首次报道后，此项技术不断被完善并加以改进创新，目前已广泛应用于妇科恶性肿瘤晚期的腹腔转移和恶性腹水的控制方面，初治型卵巢癌、铂敏感型复发性卵巢癌、初治后发生复发的晚期卵巢癌患者应用HIPEC均有获益[6-7]。van Driel等[9]研究发现，进行新辅助化疗和满意的间歇性减灭术后进行静脉化疗加1次HIPEC治疗组患者，其中位无复发生存时间及中位总生存时间均较单纯进行静脉化疗组患者明显延长。2019年3月美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发布的卵巢癌（包括输卵管癌和原发性腹膜癌）指南中，也将HIPEC技术作为晚期卵巢癌新辅助化疗和满意的肿瘤细胞减灭术后的一线治疗方式之一[10]。

2 COVID-19疫情期间妇科恶性肿瘤HIPEC注意事项

HIPEC对改善妇科恶性肿瘤患者预后的意义重大，而妇科恶性肿瘤患者作为COVID-19疫情期间的特殊群体，因所罹患疾病属于消耗性疾病，且经历过重大手术、放疗、化疗等治疗后，其免疫力低下，自身对各种病原体感染的防御能力下降，比一般人群更容易感染2019-nCoV[1，11]。因此，作为妇科恶性肿瘤治疗进程中的重要一步，HIPEC在COVID-19疫情期间如何能够安全有效地开展是目前亟需解决的问题，现将相关注意事项详述如下。

2.1 HIPEC的COVID-19筛查 COVID-19疫情期间患者入院前应当依据最新版COVID-19诊疗指南和防控方案，严格执行相关筛查流程。常用筛查项目包括：有无发热（体温＞37.3℃）、流行病学史问诊、胸部影像学检查如胸部计算机断层扫描（computed tomography，CT）、血液分析（2019-nCoV 感染患者多表现为外周血白细胞总数正常或降低、或淋巴细胞计数减少）、C反应蛋白、血沉、降钙素原、D-二聚体、2019-nCoV核酸检测及血清学检查等。其中流行病学史问诊内容包括：①14 d内有无武汉市及周边地区或国内其他疫区的旅行史或居住史、以及境外其他有疫情病例报告国家（如意大利、美国、西班牙、德国、伊朗、韩国、日本等）旅行史或居住史；②14 d内有无接触过2019-nCoV感染者（核酸检测阳性者）；③14 d内有无接触过曾来自武汉市及周边地区或国内外其他疫区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病[2周内在小范围场所出现2例及以上发热和（或）呼吸道症状的病例，小范围场所包括家庭、办公室、学校班级等][3，12]。

COVID-19疫情期间进行妇科恶性肿瘤HIPEC需根据病情进行综合考虑。在严格遵循疫情防控的各项措施下，启动多学科协作（multidisciplinary team，MDT）诊疗机制，与肿瘤内科、呼吸内科、外科、放疗科、麻醉科、医院感染管理科、隔离病房、发热门诊等科室联合会诊讨论评估患者病情，制定个性化诊疗方案，兼顾疫情防控与肿瘤治疗的平衡，尽量确保疫情期间妇科恶性肿瘤患者获得最佳诊治[13-14]。妇科恶性肿瘤HIPEC期间一旦感染上2019-nCoV易发展成为重症，治疗原则“避轻就重”、以治疗2019-nCoV感染为主，待感染控制稳定后再详细制定后续诊疗方案。若确定为COVID-19疑似或确诊患者，应在确保转运安全的前提下立即按照COVID-19诊疗最新相关规定及时转运至具备隔离条件和防护条件的定点医院进行隔离治疗，疑似病例单间隔离，确诊病例可收治在同一病房，危重症病例应尽快收入重症监护病房（intensive care unit，ICU），待 COVID-19 治愈后再考虑行HIPEC治疗；经筛查排除COVID-19的患者，可根据病情严格把握适应证和禁忌证后再行决定可否进行妇科恶性肿瘤相关 HIPEC 治疗[1，3，15]。

2.2 HIPEC的适应证与禁忌证

2.2.1 适应证 用于预防和治疗妇科肿瘤腹膜腔种植转移为主，包括卵巢癌的初治治疗、复发性卵巢癌治疗、妇科其他恶性肿瘤（宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、外阴癌和阴道癌等）伴有腹水或腹膜腔播散转移治疗，以及妇科恶性肿瘤导致的难治性胸腹水的姑息治疗[6，9]。

2.2.2 禁忌证 各种原因导致的腹腔内广泛粘连、腹腔严重感染等感染性疾病；完全性肠梗阻；吻合口术后愈合不良可能包括水肿、缺血、张力明显等；肝肾功能明显障碍、心脑功能明显障碍；出血倾向以及严重凝血功能障碍；胆汁阻塞；输尿管梗阻；生命体征不平稳；恶病质等；此外，年龄75岁及以上属于相对禁忌证[6-7]。

2.3 HIPEC治疗注意事项

2.3.1 HIPEC治疗开始时机及治疗理念 HIPEC治疗原则上应尽早开始，推荐在术后1周内完成，也可选择在初治手术结束后利用手术麻醉尚未结束时马上给予HIPEC[6-7]。COVID-19疫情期间行妇科恶性肿瘤手术应根据病情危急程度进行分类处理：①妇科恶性肿瘤合并破裂、出血、蒂扭转、感染等需行急诊手术，应以挽救患者生命为第一要务，先进行院内急救，手术期做好医患防护（建议三级防护），手术方式尽量选择开腹手术，减少因使用电刀或超声刀等器械而可能造成的气溶胶传播，病情稳定后尽快完善COVID-19相关筛查，不建议术后进行HIPEC治疗[1，14，16]。②妇科恶性肿瘤需行限期手术，应根据病情进行分层处理：对于癌前病变患者，诊疗可放宽至疫情平稳后；对于早期患者，建议根据肿瘤特点和疫情进展妥善安排后续诊疗时间；对于晚期或病情进展迅速且有手术机会患者，经仔细病情评估（患者身体状况、免疫状态、手术风险、术中出血及术后感染等）及充分排除COVID-19后，在风险可控情况下建议尽快安排手术治疗[1，17]。恶性肿瘤根治术患者，在排除COVID-19及禁忌证后，术后早期可行HIPEC治疗；恶性肿瘤细胞减灭术患者，由于所实施手术复杂、手术创伤大、疫情期间危重症救治能力有限等，不建议开展超大型手术治疗，若经病情评估可耐受药物治疗，权衡利弊后可选择先行化疗或靶向治疗，条件许可后再行后续治疗；恶性腹腔积液且无并发症患者建议先进行肿瘤内科相关治疗，延迟实施HIPEC 治疗[1，14]。

COVID-19疫情期间HIPEC治疗建议严格执行“一患一室”制度，设立独立腹腔热灌注室或单人病房进行治疗[1]。治疗过程中通过精准控温、精准定位及精准清除三大理念，达到最大程度上安全有效地实施HIPEC技术。HIPEC治疗前精准定位：将一共4根热灌注管分别置于上下两侧腹壁，在腹腔内交叉放置，向上置于肝肾隐窝和肝脾隐窝，向下置于盆底两侧[6-7]。需手术患者的腹腔热灌注管放置一般在术中完成，疫情期间为尽量避免手术暴露及交叉感染风险，针对HIPEC前无需行外科手术类患者也可优先选择超声引导下腹腔置管。HIPEC治疗过程中精确控温是指整个治疗过程恒温至43℃[18]，要求控温精度±0.5℃、测温精度≤±0.1℃。HIPEC治疗通过在妇科肿瘤患者的腹腔局部运用精准定位、精准控温的方式进行循环热灌注，从而达到精准清除病灶的目的[6-7]。

2.3.2 HIPEC治疗期间的监测指标 HIPEC治疗全程需要监测患者生命体征，记录24 h出入量，随时对灌注液的出入量进行调整，使灌注液体在腹腔内循环全程保持通畅；HIPEC治疗期间可能诱发血糖升高，这可能与选择含糖溶液作为灌注液、应激反应以及HIPEC治疗前应用糖皮质激素等相关[6，19]，因此治疗期间的血糖监测也是必要的。

HIPEC治疗期间患者可能出现发热，一般体温≤38.5℃，无需特殊处置。2019-nCoV疫情期间患者若出现发热情况，要明确发热原因，对是否为2019-nCoV感染以及是否合并HIPEC后感染等不良反应进行仔细鉴别，鉴别诊断内容包括：患者及陪护家属14 d内流行病学史，发热、咳嗽、咽痛、腹泻等症状，血液分析（白细胞计数、淋巴细胞计数等），C反应蛋白、降钙素原等检验结果。对不能除外2019-nCoV感染者应当尽早隔离，再次完善COVID-19核酸检测，必要时再次进行胸部CT检查并请感染科专家会诊，COVID-19疑似或确诊病例一旦确定，应当及时按标准上报，并按转运流程执行及处理[1，7]。对于不明原因发热患者，应当提高防护级别，进行单间隔离观察。HIPEC治疗后患者可能出现化疗后骨髓抑制，COVID-19疫情期间针对高危人群（前次化疗重度骨髓抑制及伴有发热、出血患者，老年女性），建议预防性使用粒细胞集落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulomacrocytic colony stimulating factor，GM-CSF），以避免严重骨髓抑制导致的免疫力低下，进一步降低2019-nCoV感染风险[1，17]。此外，进行HIPEC期间还有可能出现多汗、心率增快、腹痛腹泻等不良反应，应当积极对症处置[6]。

2.3.3 HIPEC治疗期间的医患防护 疫情期间需严格执行《医疗机构消毒技术规范》及《医院空气净化管理规范》，对诊疗场所、医疗器械、患者用物等进行清洁消毒，加强治疗室内通风，及室内空气消毒如紫外线照射消毒等。每次治疗结束后需使用2 000 mg/L含有效氯消毒液按照自上而下、从污染轻到污染重的原则对室内所有治疗设备（热灌注机器、心电监护等）表面擦拭消毒，作用30 min后进行清水擦拭。医护人员在诊疗过程中应当严格依据国家卫生健康委员会《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》标准做好个人防护，强化接触传播、飞沫传播和空气传播的感染防控，正确选择和佩戴口罩、手卫生是感染防控的关键，尽量避免自身污染和医院交叉感染等情况发生[20-21]。病区应加强患者及家属在院管理及疫情宣教，提高患者自我防护意识，要求住院患者每日进行健康状况监测（体温检测等）、佩戴医用口罩、正确实施咳嗽礼仪、注意手卫生、加强营养、有效减少接触传播，治疗期间避免出现患者2019-nCoV感染；尽量不留陪护家属，特殊病情需留陪护家属原则上只允许固定1人陪护，住院患者及陪护人员需签署法律责任告知书以声明承担瞒报的法律责任，陪护家属需行COVID-19相关排查后方可允许陪护，疫情期间病房拒绝其他家属探视[1，16]。

3 妇科恶性肿瘤患者HIPEC术后随访及健康指导

COVID-19疫情期间妇科肿瘤患者HIPEC术后依然需要严密随访复查，并做好后续诊疗措施的交代，如无需特殊诊疗操作，随诊也可以通过电话复诊，视频复诊、网络在线咨询等方式进行，尽可能地避免人员聚集现象。除非必要的外出就医，建议患者严格居家，勤洗手，均衡营养，规律作息，鼓励适当运动、避免剧烈运动，从而增强自身免疫力，降低疫情期间出现交叉感染可能[1，17]。2019-nCoV传播性强、范围广、人群普遍易感，以及自身对所患肿瘤疾病的恐惧等因素使得患者在HIPEC期间出现心理障碍的风险增加，包括恐惧、焦虑、多疑、抑郁等，不良心理状态也会促进肿瘤进展恶化，因此，疫情期间在对妇科恶性肿瘤患者HIPEC治疗及后续的随诊过程中，也需进行良好的心理疏导，从而有效缓解患者心理压力，维护患者心理健康，促使后续诊疗的顺利开展[22-23]。

4 结语

综上所述，COVID-19期间对妇科恶性肿瘤患者进行HIPEC需谨慎，应严格把控适应证和禁忌证，在进行诊疗前需对患者病情进行全面评估并与患者及家属沟通相关诊疗意见，严格执行COVID-19筛查流程，尽可能将进行HIPEC治疗期间2019-nCoV感染可能降到最低，保证妇科恶性肿瘤患者安全高效地进行HIPEC治疗。