剖宫产瘢痕妊娠治疗后的生育情况

张新悦，王丹丹，杨清

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊、绒毛或胎盘着床于既往剖宫产子宫瘢痕处，妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层或纤维组织所包绕，是一种特殊类型的异位妊娠[1]，是剖宫产的远期并发症之一。由于瘢痕处肌层菲薄，结缔组织及血管增生，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂、阴道大出血等，为挽救患者生命甚至需行子宫切除术，使年轻患者丧失生育能力，严重危害女性身心健康。近年由于国内剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势[2]。目前国内外关于CSP的研究多聚焦于诊断及治疗方面，治疗后的生育情况研究尚少。随着二胎政策的全面放开，治疗后的CSP患者常有生育需求，其生育情况应引起相应关注。现就CSP患者治疗后生育情况的研究进展进行综述，以期为临床工作提供参考，为患者提供合理建议。

1 CSP治疗后的生育情况

1.1 自然妊娠 绝大多数的CSP患者治疗后可成功保留生育功能，后续有生育需求的女性大多数可如愿获得自然妊娠。文献报道CSP治疗后自然妊娠率结果均较满意，约为73%～87.5%[3-6]，与后续妊娠间隔的中位时间集中在 22～32 个月（4～62 个月）[3-4，7]。

1.2 继发性不孕 文献报道CSP治疗后继发不孕的概率约为 12.5%～14.3%[3，6]，原因尚不明确，主要包括以下几方面。

1.2.1 宫腔粘连 其临床表现为月经异常、经量减少、闭经、继发性痛经、不孕、妊娠早期流产、异位妊娠以及分娩期胎盘植入、产后出血等。育龄期女性如发生宫腔粘连，妊娠率将降低。其发生与子宫内膜创伤或缺损、宫腔感染等有关。人工流产术、各类子宫手术、子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）、子宫血管阻断术后感染等均可导致宫腔粘连[8]。肖卓妮等[9]对CSP治疗后的患者进行为期6个月的随访，随访期间如患者出现月经量减少，则行三维超声检查，若检查结果提示宫腔粘连，进一步行宫腔镜检查，以明确是否发生宫腔粘连，其中UAE联合手术治疗的35例患者中7例术后发生宫腔粘连。有研究对经过甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）选择性UAE联合清宫术治疗后的CSP患者进行长期随访，发现约2/5的患者出现月经改变、闭经、宫腔粘连[10]。

1.2.2 UAE 关于其是否影响女性的卵巢功能及生育能力尚存在争议。UAE可能影响女性生育力的原因如下：①卵巢供血血管异位栓塞、子宫动脉对卵巢供血减少。子宫动脉卵巢支与卵巢动脉子宫支之间存在动脉吻合支，栓塞剂选择或注入不当可能导致该吻合支栓塞，供血减少或中断导致缺氧性损伤将影响卵巢功能[11]。研究发现，UAE术后行子宫切除术并切除至少一侧附件，后者术前血管造影均可见子宫卵巢血管吻合支，并于吻合支及卵巢血管中找到栓塞颗粒。但未发现卵巢实质性梗死的证据[12]。②子宫内膜缺血。UAE术后子宫内膜缺血受损。如子宫内膜基底层损伤，坏死区域以纤维组织修复，进而形成宫腔粘连带、粘连面。这种损伤是不可逆的，会影响月经及生育[13]。然而，在卵巢功能自然衰退的背景下客观地衡量及量化UAE对卵巢功能的影响是很困难的。通过检测雌激素、卵泡刺激素、黄体生成激素水平可评估卵巢功能，但只有在卵巢功能衰竭时这些指标方可表现出异常。抗苗勒管激素（antimullerian hormone，AMH）是一种糖蛋白，由卵巢窦前卵泡及小窦卵泡的颗粒细胞分泌，是转化生长因子β（TGF-β）超家族成员，其分泌不受月经期影响，可直接反映原始卵泡的数量。目前认为AMH是评估卵巢储备功能的最优指标[14]。张凤丽等[15]研究发现，CSP患者UAE术前血清AMH水平与术后3、6个月比较差异无统计学意义，因此认为UAE治疗不影响卵巢储备功能。

UAE可完整保留女性生殖器官，是否影响生育能力现有研究存在矛盾，缺乏多中心、大样本、长期随访可靠的证据。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推荐将UAE作为无生育需求且有保留子宫愿望患者的安全方案（A级证据）[16]。有学者建议UAE术后6个月内应严格避孕，以保证卵巢排卵功能及子宫内膜功能恢复，避免妊娠早期发生自然流产等妊娠不良结局[17]。

1.2.3 剖宫产瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD） CSD又称为剖宫产术后子宫切口缺损（previous cesarean scar defect，PCSD），指剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕处肌层缺损，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙，发生率19.4%～88.0%，其中6.9%的患者有临床症状，可表现为继发性不孕，CSD患者再次妊娠时可增加CSP、大出血、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险[18]。CSD可能导致不孕原因包括：①憩室内经血潴留，导致异常子宫出血，宫颈黏液性状改变，阻碍精子的进入[19]。②憩室出血，憩室内异常增生血管或慢性炎症导致出血，血液向宫腔逆流，使子宫内膜容受性下降。一方面流向宫腔的血液是精子通过及胚胎植入的机械障碍，另一方面铁离子有细胞毒性及胚胎毒性，可干扰植入[20]。

1.2.4 剖宫产后慢性盆腔炎症、医源性子宫腺肌病等 一项Meta分析显示，剖宫产后再次妊娠率较阴道分娩后再次妊娠率低9%[21]。推测可能与手术所致的盆腔粘连、医源性子宫腺肌病、盆腔慢性炎症导致的盆腔微环境改变、剖宫产后避孕时间延长有关。

1.2.5 后位子宫 剖宫产术后27%的子宫可发生不同程度的曲度变化，可由前位子宫转变为后位子宫，原因尚不明确，子宫颈峡部前壁切口与膀胱及前腹壁之间致密黏连可能是原因之一。子宫后位，子宫体因重力作用使子宫下段张力增加，血流灌注减少，瘢痕部位肌层变薄，愈合不良概率增加，形成憩室的可能性增加，进而表现出相关临床症状[22-23]。

2 CSP治疗后再次妊娠前避孕时间及避孕方式选择

关于术后再次妊娠前避孕时间尚缺乏多中心、大样本数据，专家共识建议对于有生育要求的女性，如仅行病灶去除术，建议CSP治愈半年后再妊娠[24]。对于同时行子宫修补术患者，因子宫切口的最佳愈合时间为术后2～4年，故建议术后避孕2年[18]。关于避孕方式，年轻女性2年内有生育要求者，术后建议首选低剂量复方口服避孕药（combined oral contraceptive，COC），CSP术后可首选COC；如患者要求使用宫内节育器（IUD）避孕，需根据手术中病灶切除的情况及治疗术式决定放置时机：①病灶完整切除且子宫肌层未受损，可待转经后立即放置；②病灶完整切除但子宫肌层受损或缝合时，术后6个月可放置；③病灶过大术后宫腔明显变形时，禁止使用[25]。或可采取屏障法避孕，如无再生育需求可行输卵管结扎术。

3 CSP治疗后再次妊娠结局

CSP理想的治疗方式：去除妊娠组织、降低大出血和子宫破裂的发生风险；保留子宫、维持生育能力[26]。目前CSP主要的治疗方式为手术治疗或药物治疗，极少数内生型患者在严密的监护及随访下继续妊娠。手术治疗主要包括清宫术、妊娠物去除术、瘢痕妊娠病灶切除术+子宫修补术、子宫切除术。保守治疗主要包括局部或全身应用MTX、子宫动脉栓塞术、病灶部位注射氯化钾（KCl）等。

CSP治疗后可能发生：不孕、流产、复发性瘢痕妊娠（recurrent cesarean scar pregnancy，RCSP）以及正常宫内妊娠[3]。RCSP的发病率为5%～25%[27]。Ben Nagi等[6]随访了21例CSP术后自然妊娠患者，其中20例为正常宫内妊娠，1例为RCSP，13例经剖宫产术终止妊娠，另7例发生自然流产。于鑫茹[4]随访了403例CSP手术治疗后痊愈的患者，55例患者有再次计划妊娠，其中40例患者成功妊娠，32例完成分娩，均经剖宫产终止妊娠；43例因计划外妊娠行人工流产术，术中均未发生大出血及其他严重并发症；5例为RCSP。上述RCSP病例经手术或药物治疗后均未发生大出血等严重并发症。

李华[28]随访了150例CSP经手术治愈后再次妊娠的患者，113例前次仅行瘢痕妊娠病灶去除术，其中80例已分娩，均经剖宫产术终止妊娠，足月分娩患者70例，5例并发胎盘粘连；早产患者10例，其中1例并发胎盘粘连。6例并发胎盘粘连患者均未发生大出血。另有37例行瘢痕妊娠病灶去除术+子宫修补术患者未详细报道妊娠结局。子宫瘢痕修补术组与未行子宫瘢痕修补术组的术后妊娠率分别为75.5%和91.9%，差异有统计学意义（P＜0.05），推测可能原因是子宫瘢痕修补术后避孕时间延长、子宫瘢痕剔除修补后肌层缺损大影响受孕。剖宫产瘢痕是否需要修补，修补后能否改变生育结局尚存在争议。部分学者推荐终止妊娠同时切除瘢痕修复加固缺损，因为即使瘢痕缺损不大后续仍可能再发生CSP[29]。另有学者则认为瘢痕常规修补，手术操作及难度增加，费用昂贵，且可能导致各种并发症，例如瘢痕愈合不良、粘连形成、甚至术中大出血需行子宫切除术，可能对女性的生育能力造成更大的损害[6]。2016年专家共识推荐：子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血供丰富，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者可行瘢痕修补术[24]。目前尚缺乏大样本证据佐证瘢痕修补术的利弊。

CSP治疗后正常宫内妊娠可能并发胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘，妊娠晚期有子宫破裂可能，继发不孕者经辅助生殖技术助孕后可能再次发生CSP。Seow等[1]报道了7例CSP患者经药物治疗（局部应用MTX或KCl）后妊娠及生育情况。其中2例患者继发不孕，1例于治疗后2年行体外受精-胚胎移植（IVF-ET），首次IVF-ET后结局为三胎妊娠，其一为瘢痕妊娠，又经MTX治疗后12个月再次行IVF-ET，于孕36周剖宫产分娩体质量分别为2 450 g及2 485 g的双胞胎。另1例治疗后5年内未自然妊娠，经调经期、促排卵治疗后妊娠，孕5.5周时发现为三胎妊娠，其中之一位于瘢痕处且有胎心，在患者强烈要求保留宫内双胎的前提下，行超声引导下的瘢痕处妊娠囊抽吸术（TVS）后继续妊娠。孕32周患者出现阴道出血，超声提示胎盘植入、胎盘积血，促胎肺成熟后行剖宫产，术中见胎盘粘连、植入子宫肌层，因术中出血汹涌行子宫切除术。另4例患者自然妊娠，并于孕36周择期行剖宫产分娩。另报道1例CSP患者经刮宫（D＆C）治疗后3个月正常宫内妊娠，尽管严密监测及随访，于孕38+3周仍发生自发性子宫破裂，胎儿死亡。

综上，CSP治疗后可能发生继发不孕，再次妊娠结局可能为自然流产、RCSP以及正常宫内妊娠，继发不孕者经辅助生殖技术助孕后可能再次发生CSP。妊娠期间可能并发胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘，妊娠晚期有子宫破裂可能，严重时需切除子宫。多以择期剖宫产终止妊娠。RCSP早期发现、及时治疗可避免严重并发症。因此，对于CSP治疗后仍有生育需求的患者，应选择合适的治疗方式并考虑治疗后妊娠的最佳时机及妊娠结局。告知患者相关风险，妊娠期间应严密监测及随访，适时终止妊娠。对于治疗后无生育需求的患者，建议采用安全、长期、可靠的避孕方式，避免CSP的再发生。