椎管内分娩镇痛对产程及母胎结局的影响

马四光，王建波

分娩疼痛是产妇在分娩过程中出现的复杂的生理、心理现象，既与机体自身的生物化学及物理基础有关，同时又有个体的情感色彩。分娩疼痛持续时间长、疼痛级别高。分娩疼痛主要原因包括分娩时子宫平滑肌的收缩、宫颈的扩张；胎儿对直肠、盆底及会阴软组织的压迫和扩张。分娩疼痛可以导致产妇呼吸性碱中毒、母体及胎儿缺氧以及诱发子痫和心律失常等不良事件。分娩镇痛包括药物性镇痛和非药物性镇痛两大类，椎管内分娩镇痛是目前临床上公认最有效、使用最广泛的分娩镇痛方法。现代产科麻醉学强调通过最小剂量的椎管内麻醉药[1]，有效改善分娩疼痛，从而达到镇痛效果最大化及母婴不良反应最小化。椎管内分娩镇痛管理模式有助于改善产妇的母胎安全，但在许多领域仍需要更多的研究，现将椎管内分娩镇痛对产科临床关注的热点问题，包括分娩镇痛对第二产程持续时间及器械助产的影响[2]、硬膜外镇痛相关的发热问题、分娩镇痛对围生期抑郁的影响等方面的最新研究进展综述如下，为改善临床母胎结局提供理论依据。

1 椎管内分娩镇痛对产程的影响

截至目前，椎管内分娩镇痛是否影响产程持续时间仍是重点关注的问题。一项对738例产妇的回顾性研究显示分娩镇痛可以缓解产妇紧张情绪，抑制子宫收缩的强度和频率，降低宫颈扩张速度从而延长产程[3]。早期一些研究认为，椎管内分娩镇痛可使第一产程平均延长约30 min，然而2017年发表的一项Meta分析并没有发现低浓度硬膜外镇痛与分娩时长之间存在相关关系[4]。但这些纳入的研究质量较差，可信区间较宽。大多数研究者认为，造成结果矛盾的原因是多方面的，可能是因为定义临产开始的时间点不同，有效的分娩镇痛可能导致医务人员延迟宫颈检查；其次硬膜外镇痛影响子宫的活性，研究表明，硬膜外镇痛暴露时间越长，越延长产程及催产素的用量[5]。

有效的硬膜外镇痛与第二产程延长有关，研究显示，实施硬膜外镇痛的产妇第二产程持续时间比未实施镇痛的产妇平均延长2 h±15 min，虽然仍在正常产程时限范围内，但是第二产程延长对孕产妇和新生儿结局的影响值得仔细研究。一项大型多中心研究发现，虽然绝对风险低，但第二产程中较长时间的向下用力与新生儿并发症的相对风险增加有关，如机械通气、败血症、臂丛神经麻痹、脑病及死亡[6]。其他研究表明，产妇的第二产程每延长1 h，其不良结局的风险就会随之增加，如绒毛膜羊膜炎、会阴严重撕裂、子宫收缩乏力、出血、发热等。考虑到第二产程延长与不良母婴结局之间的关系，椎管内镇痛对产程的影响仍然是一个重要的研究问题。

2 椎管内分娩镇痛对分娩方式的影响

硬膜外分娩镇痛是否增加器械助产率尚存在争议。由于现代产科医生的器械助产能力在下降，因而了解分娩镇痛与手术助产的相关性尤为重要。毕竟，若分娩镇痛与手术助产率升高有关，则会间接增加第二产程的剖宫产率。一项包括7 935名孕妇在内的23项随机试验的荟萃分析中，比较椎管内镇痛组与阿片类药物镇痛组的第一和第二产程平均持续时间，发现椎管内镇痛组分别延长了30 min和15 min，且器械助产率也增加（RR=1.42，95%CI：1.28～1.57），然而纳入此项荟萃分析的多项随机试验硬膜外镇痛药物布比卡因浓度是0.25%，高于现代标准[7]。另一项对荷兰10年间60多万名产妇进行的回顾性研究认为，虽然分娩时的椎管内镇痛率从7.7%增至21.9%，几乎增加了2倍，但器械助产率没有显著变化[8]。2019年一项研究纳入了25 643名产妇，其中18 676名产妇（73%）使用了硬膜外分娩镇痛，观察发现，硬膜外分娩镇痛增加了器械助产的风险，但剖宫产发生率降低[9]。运动神经阻滞与盆底肌肉松弛相关，且延迟胎头旋转，可能是导致器械助产率增加的重要因素[10]。器械阴道助产可能增加会阴撕裂、新生儿面部或颅部损伤及盆腔器官脱垂的风险[11]。

早期研究显示，椎管内分娩镇痛与剖宫产率增加之间存在关联。传统观念认为，分娩潜伏期给予硬膜外镇痛是增加剖宫产率的危险因素之一。一些观察性研究表明，在分娩早期（通常定义为宫颈扩张＜4 cm）要求椎管内镇痛的产妇剖宫产率更高[12]。Wong等[13]2005年的研究认为，在宫颈扩张＜4 cm的情况下，接受腰－硬联合镇痛产妇的剖宫产率与接受早期全身性阿片类镇痛、后期硬膜外镇痛产妇的剖宫产率没有差异。也有观察性研究认为，椎管内镇痛与剖宫产率有关[14]，分娩过程中疼痛程度较高的产妇，特别是分娩早期即剧烈疼痛的产妇，可能存在胎儿巨大、旋转不良、头盆不称等产科因素，更有可能需剖宫产终止妊娠[15]。因此，尽管争论仍在继续，但无证据支持椎管内分娩镇痛会增加剖宫产的风险。现代产科麻醉分娩镇痛的目的是通过使用和维持低浓度局部麻醉药达到镇痛效果最佳化、运动功能阻滞最小化[16]，进而母婴不良反应最小化，因此产科医生和麻醉医生需权衡产妇主观需求及客观临床情况。

臀位外倒转术是降低初次剖宫产的重要手段。随机对照试验表明，采用椎管内麻醉可提高外倒转术成功率，约提高13%～50%[17]。外倒转术的成功率可能与椎管内麻醉药物剂量有关，药物剂量越大，神经阻滞越完善，成功率越高。然而2017年的一项研究并不支持椎管内麻醉药物剂量对外倒转术成功率的影响[18]。椎管内麻醉用于外倒转术的一个优点是能够在紧急剖宫产时转换为手术麻醉，这也是评估麻醉质量控制的重要指标[19]；但缺点是可能导致产妇低血压和延长住院时间，两者可能都与麻醉药物剂量有关[20]。

3 椎管内分娩镇痛对母胎的影响

3.1 对胎心率的影响 椎管内分娩镇痛可能导致胎儿心率过缓，表现为胎心监测变异减少、加速降低、早期减速、变异减速，甚至晚期减速，部分胎心监测表现类似“正弦波”。镇痛介导的心动过缓可能与母体循环中肾上腺素浓度迅速下降，从而导致子宫收缩过快、胎盘灌注时间减少有关。不同方式的椎管内分娩镇痛对胎儿心动过缓发生率的影响也不同。一项试验发现，腰-硬联合镇痛后胎儿心动过缓的发生率高于硬膜外镇痛（32%vs.6%），但该研究存在局麻药剂量不规范和注射后仅监测15 min的缺陷[21]。2016年对17项随机试验的Meta分析发现，腰-硬联合镇痛更容易发生胎儿心率异常[22]。目前还不清楚观察到的胎儿心率异常是否与新生儿预后不良有关，但宫内复苏通常能成功地恢复胎儿心率。

3.2 对母乳喂养的影响 椎管内分娩镇痛对母乳喂养的影响一直存在争议[23]。母乳喂养有助于婴儿的生长发育，增强免疫力。目前国外有部分研究显示硬膜外和腰-硬联合镇痛等分娩镇痛方式有部分不良反应，可能导致哺乳期开始推迟及缩短哺乳期等。但已发表的大多数研究都是观察性的，缺乏对已知影响母乳喂养成功的多种混杂变量的控制，如镇痛药物的剂量和类型、产时干预、母乳喂养的时间和方法等。与硬膜外分娩镇痛相比，早期母婴关系、生后的皮肤与皮肤早期接触和母乳喂养支持可能是提高母乳喂养成功率更重要的因素。剖宫产术中全麻和椎管内麻醉对母乳喂养的影响也不清楚。随机试验发现，分娩镇痛时硬膜外注入含有浓度高达2 μg/mL的芬太尼并不影响产后6周内母乳喂养的成功率[24]。

3.3 分娩镇痛与母体发热和新生儿败血症的关系 Fusi等[25]首次报道硬膜外分娩镇痛产妇体温略有升高。目前多项研究支持硬膜外分娩镇痛与临床发热有关（体温＞38.0℃），已明确是由细胞因子介导的非感染性发热[26]，入院时白细胞介素6（IL-6）水平升高的产妇在接受分娩镇痛过程中更容易出现发热。其他理论包括硬膜外置管或给药激活辣椒素受体（TRPV-1），触发IL-6和其他炎症细胞因子的释放，导致发热；分娩镇痛时母体体温调节紊乱；感染性炎性反应等。但这些研究具有局限性，包括产科管理问题、选择偏倚、测量误差等。研究发现发热产妇的剖宫产率和器械助产率（25.2%，8.5%）明显高于未发热产妇（8.5%，7.2%）[27]。母体发热时宫腔内酸性物质蓄积，宫内温度上升。母体发热与新生儿预后不良有关，包括辅助通气、1 min和5 min Apgar评分低、癫痫发作和肌张力降低等。这些结果在接受硬膜外镇痛并有发热的妇女中更常见。硬膜外分娩镇痛相关的产妇发热除了增加新生儿败血症和预防性应用抗生素的风险外，还不清楚是否会对婴儿的近期或远期产生不良影响。由于产妇发热通常作为绒毛膜羊膜炎的最初诊断依据，未来还应加强诊断方法以区分分娩镇痛相关的发热及绒毛膜羊膜炎和真菌感染（脐带炎）引起的发热。

3.4 对母体、婴儿及儿童的神经认知的影响 妊娠期孕妇容易出现焦虑和恐惧，分娩时的疼痛，导致机体处于应激状态，IL-6、肿瘤坏死因子 α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）等炎性因子释放入中枢神经系统从而抑制海马神经元生发，促进谷氨酰胺兴奋性神经毒性损伤，这一系列反应有可能对机体的认知功能产生影响，产妇在产后早期出现认知功能障碍[28]。吴亚萍等[29]通过对217例经阴道分娩产妇产后认知功能的研究观察认为，硬膜外分娩镇痛可以降低产妇第1天认知功能障碍的发生风险，多因素回归分析也表明产程的剧烈疼痛和未使用分娩镇痛是产后第1天认知功能障碍的独立危险因素。目前分娩镇痛对母体产后认知功能的影响由于研究数量少且研究样本量不足，结果具有局限性，有待于进一步观察。一些观察性研究表明，产时麻醉暴露与自闭症谱系障碍有关，其他研究则未能证明这种关系。解释这些研究的挑战在于多重混杂因素独立地影响自闭症谱系障碍的发病风险。利用啮齿动物类实验研究表明，在胚胎期第19天至产后14 d，麻醉药物可诱导神经元细胞凋亡，这段时期相当于人类妊娠3个月至幼儿期[30]。啮齿类动物产后早期（出生）大脑损伤达到高峰，主要涉及下丘脑神经元和某些丘脑核。产后7 d可发生皮质神经元退化。因而目前迫切需要确定母体麻醉暴露对胎儿、新生儿和儿童神经认知结果的影响。

3.5 对母体产后抑郁的影响 产后由于产妇体内雌、孕激素水平迅速下降，分娩疼痛，体能大量消耗，临产导致的生物钟紊乱，产妇易产生强烈应激反应。研究表明产程中疼痛的严重程度与产后的早期抑郁相关[31]。实施分娩镇痛可以使产妇产程中疼痛减轻，得到充分休息，有效缓解紧张焦虑的不良情绪。研究表明，分娩镇痛可能降低产后抑郁症的发生风险，因而分娩镇痛对产后抑郁起到保护性作用[32]。由于缺乏关于抑郁关系的高质量数据，因此还需要进行更多的研究。分娩疼痛和产后抑郁症之间的联系可能是生物学上的心理疼痛神经网络与生理疼痛神经网络相互重叠，且围生期疼痛引起的产后抑郁具有不同于其他时期的生物学和生理学特征[33]。鉴于现有文献的不确定性，加上解释分娩疼痛与产后抑郁症之间关系的似是而非的心理和生物学机制，因而需要进一步的研究来确定分娩疼痛、分娩镇痛与产后抑郁症之间的真实关系。

4 结语

近年随着我国医疗卫生水平的提高，特别是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念的提出，分娩镇痛逐渐引起医疗人员的重视。美国妇产科医师学会（ACOG）分娩镇痛委员会认为理想的分娩镇痛应该满足以下条件：对母婴无影响；易于给药，起效快，作用可靠；不影响产妇运动及宫缩；产妇意识清醒，可以参与分娩整个过程；必要时可以满足手术需要。椎管内分娩镇痛目前是现代产科分娩镇痛的主流，可以更有效地减少分娩期间的疼痛，增加产妇分娩的舒适体验。椎管内分娩镇痛可以延长第二产程，提高外倒转手术成功率，减少产妇的产后抑郁，不会影响产后母乳喂养的成功率。虽然椎管内分娩镇痛从目前研究和临床实践上“利”大于“弊”，但是由于产妇镇痛的特殊性，即使正确应用也不可能完全避免风险。因此产科麻醉医生仍需要关注产妇个体化原则，与产科、助产等多学科紧密配合，确保良好的母胎结局。